医院病案信息管理中存在的问题及应对策略

郝兆华 曾攀

[摘 要]为研究医院病案信息管理中存在的问题及应对策略，本研究选择100例2020年5月—7月收治的患者作为观察组，对其采用医院病案信息管理模式，选择同期到广州医科大学附属肿瘤医院就诊的另外100例患者作为对照组，对其采用常规病案管理模式。研究结果显示，观察组记录不规范、管理失误、归档不及时、未妥善管理发生率较低，和对照组数据比较后P<0.05；观察组书写错误、书写不合格、记录不合格、病案涂改发生率较低，和对照组数据比较后P<0.05；计算观察组和对照组的满意度，即97%和88%，两组数据对比P<0.05。基于此，文章提出，医院病案信息管理中依旧存在相关问题，需要及时找出问题并采取有效的策略加以解决，将优化后的管理模式应用于工作中，可提高整体效果。

[关键词]医院病案信息管理；存在问题；应对策略

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2023）16-0061-03

病案书写是医疗工作的主要环节，是临床工作的基本功。完整的病案可直观呈现医疗活动过程，提高医学思想水平，同时可用于准确判断医疗效果，评估医疗质量，有助于促进医学科学技术的进步[1]。

病案内容源于临床实践，分类管理病案并建档，可达到科学管理的目的。病案资料的有效传递对于医学科研具有十分重要的参考意义，病案资料是协助医务人员了解疾病及治疗疾病的主要根据。病案则可用于医疗统计、保健及科研等[2]。

一、研究资料和方法

（一）一般资料

选择100例于2020年5月—2022年7月期间收治的患者作为观察组，男性58例，女性42例，最小年龄24岁，最大年龄78岁，平均年龄（49.8±5.6）岁；选择同期到广州医科大学附属肿瘤医院就诊的另外100例患者作为对照组，男性60例，女性40例，最小年龄25岁，最大年龄79岁，平均年龄（50.2±5.8）岁。上述基本材料对比后并未产生统计学意义（P>0.05）。

（二）方法

对对照组患者进行常规病案管理，分析并讨论病案信息管理目前阶段产生的问题，而后总结处理方法。优化医院病案信息管理，将对照组的总结方案应用到临床管理中，制定相关操作细则，如增强病案书写的规范性，可定期对医务人员实施培训、考核，不定期抽查，同时减少病案书写的漏洞，降低错误的发生概率，减少工作过程中的纰漏。此外，可创建病案信息质量管理部门，经过多级别体系加大科室自我监督力度，医务科、质控科属于院级质量管理单元，科室质控小组属于科级质量管理单元，病案科质控人员对终末病案负责，加强管理体系建设，将其与实际工作相结合并优化。与此同时，需要完善病案信息管理有关制度，应用到实际工作中，及时归纳整理患者病案信息，完善病案信息，以互联网为基础，提高病案信息管理的质量和日常工作效率，实现全院资源共享。

（三）评估指标

对比记录观察组和对照组患者病案信息管理问题发生的情况，以记录不规范、管理失误、归档不及时及未妥善管理进行评估；记录观察组和對照组患者病案信息内容问题发生的情况，以书写错误、书写不合格、记录不合格及病案涂改进行评估；记录观察组和对照组的患者满意度情况，以非常满意、满意和不满意进行评估[3]。

（四）统计学

本次分析中的主要指标以计量资料的均数±标准差呈现，t检验，计数资料以n%表示，卡方检验，比较观察组及对照组数据后，以P<0.05差异表示存在统计学意义。所有数据均应用SPSS 23.0软件计算。

二、研究结果

（一）病案信息管理问题发生率

观察组记录不规范、管理失误、归档不及时及未妥善管理发生率均低于对照组，两组数据对比P<0.05，如表1所示。

（二）病案信息管理内容问题发生率

观察组书写错误、书写不合格、记录不合格及病案涂改发生率均低于对照组，两组数据对比P<0.05，如表2所示。

（三）患者满意度

计算观察组和对照组的患者满意度，即97%和88%，两组数据对比P<0.05，如表3所示。

三、讨论

（一）病案信息的重要意义

临床主要信息记录即病案信息，是指记录患者治疗过程中的问题资料。病案信息管理不仅是记录管理医疗信息，可利用病案信息，提高医疗技术水平，为处理医患矛盾提供依据[4]。目前，随着电子技术的完善，医院管理朝着信息化和技术化方向发展。

病案是临床医务人员的职业素质及专业能力的体现，可反映医院的管理水平[5]。病案作为医院科学管理的基础，要记录患者的医疗活动过程，填写相关信息时需要确保数据正确，按照国家有关病案信息管理标准检查病案信息。深入分析病案，提取有效信息，找到规律并总结经验，为临床提供参考资料，有助于提高医疗服务质量[6]。可将病案作为示范教学，协助实习生分析病案，加深实习生的认知。之后可进行临床监督，在临床诊疗工作过程中，病案信息是有效的依据，医生按照患者的病情制定治疗方案，可提高患者对于医生的信任度，规范临床治疗[7]。同时，病案可用于检查病案信息内容，找到并解决其中存在的问题，以减少医疗风险。病案有助于医疗纠纷的处理。病案属于患者治疗的书面记录，存在法律效力，在处理医疗纠纷事件时可提供有效依据。

（二）存在问题

医院未重视病案信息管理，只投入了较少的人力及物力资源等，未更新相关知识储备，其病案管理技术也较为落后。这对病案信息的利用率产生了限制，影响医院的管理水平[8]。有关医院管理人员缺乏先进的管理理念，懈怠工作，记录病案信息时不够全面准确，降低了病案信息质量。同时，患者人数增加，会增加管理的工作量，在临床管理过程中，医院未普及相关新技术，未做到病案管理的高效化和信息化[9]。

目前，医院还没有制定统一的标准管理病案，医生书写的病案会有所差异，关注点有所不同，排除患者的基础信息后巡诊信息记录不规范，患者的家庭情况和心理情况未统一记录，病案信息不完整[10]，影响后期的分析及利用。

病案信息管理包含多个科室，业务错综复杂，但目前医院没有建立完整的管理机制，使得管理质量较低[11]。如患者入院后，就将其基本信息填写后送至主治医生，对后续的信息修改等问题未给予关注，因此会出现信息不完整或错误等问题。

由于医院每日患者较多，病案科人员的工作量较重，同时病案科的专业人员缺少，大部分是其他部门的转岗人员。病案信息管理具有较高的要求，需要工作人员具有高度的责任心和较丰富的专业知识，能收集信息及相关资料，整理病案信息。如果病案科人员的自身能力水平较低，会对病案信息管理质量产生影响[12]。

（三）应对措施

在管理病案信息的过程中，需要扩大病案的信息化收集量，节省存储空间，对人员进行专业、系统的培训，使其提高工作效率，提高管理质量，为患者创造良好的就诊环境。

制定有效的管理措施并予以落实，建立病案信息登记和处理流程制度，确保每项工作有所依据，设置标准的病案信息管理考核依据，确保管理机制能够落实到工作中，以提高工作效率[13]。建立病案借阅、查阅等管理方法，借阅时需要提供有关材料，尤其是院外借阅者，要控制其借阅时间和保管方法等，以免出现资料缺失等问题。建立奖惩制度，考核工作人员，如果出错应予以惩罚，采用自查及他查的方式对结果进行评估，对于工作严谨者应给予奖励。

病案管理水平主要体现在病案信息管理质量上。医院病案管理工作较为繁杂，且工作量较大，在收集及记录病案信息的过程中，需要从源头严格把关，每个工作细节都不能马虎，要加大监督力度，任何环节均不可出错[14]。建立监督机制应以自查为主，对此阶段工作的关键点进行第二人抽查检验；而后进行他查，由质量监督管理人员查验各个阶段的实施情况，记录、积累数据，分析、改进薄弱环节，不断提高病案信息管理质量。

医院开展日常管理时也需要加强病案管理，可定期组织人员参加培训，要求管理人员掌握一定的医学知识、数据统计知识和计算机知识等，使其充分了解到病案管理的重要性，提高管理质量[15]；增强管理人员的信息管理意识，提升其工作主动性；创建信息化管理系统，实现数字化管理，在减少管理人员工作量的同时处理储存空间不足等问题，有效提高病案的使用率。

四、结语

综上所述，医院的发展对于信息技术要求有所提升，要求利用先进的技术实施信息化管理，规范病案管理，为临床提供循证依据，提高医院的医疗服务水平，促进医院的长远发展。

参考文献：

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[13]易淑芳.医院病案信息管理中存在的问题及相应的解决对策[J].中国社区医师，2019（24）：189+191.

[14]KORACH， ZFANIA TOM， GRADWOHL， STEPHEN， MESSINGER， AMANDA， et al. Unsupervised clinical relevancy ranking of structured medical records to retrieve condition-specific information in the emergency department[J]. International journal of medical informatics，2021.

[15]邹文通.浅谈DRGs形式下住院病案首页信息面临的问题和解决办法[J].中国卫生产业，2019（33）：174-176.