全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘危险因素分析

袁俊建, 柴 伟, 张 雷, 赵秀雷, 李金超, 孟 宇

沧州市中心医院 肝胆胰外一科,河北 沧州 061000

腹腔镜手术在胰腺外科领域中应用较为广泛,全腹腔镜胰体尾切除术已成为胰体尾部的良性肿瘤及部分交界性、低度恶性肿瘤的首选治疗方案[1]。术后胰瘘是全腹腔镜胰体尾切除术后常见的并发症之一,发生率较高[2-3]。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜下远端胰腺切除术被越来越多应用于胰腺手术中,但关于全腹腔镜下胰体尾切除术后的胰瘘发生率及危险因素的大样本研究相对较少。本研究旨在探讨全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘的危险因素,为临床预防及治疗胰瘘提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取沧州市中心医院自2019年3月至2021年7月收治的120例行全腹腔镜胰体尾切除术患者为研究对象。纳入标准:经影像学检查诊断为胰腺体尾部肿瘤者;无远处转移且肿瘤可切除者;临床资料完整者。排除标准:合并其他慢性器官功能不全者;合并严重心肺疾病者;胰头部肿瘤或需要进行全胰切除、胰十二指肠切除者;手术过程中有远处转移,仅行腹腔探查者。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者均行腹腔镜下胰体尾切除术,结合不同肿瘤性质,判断是否联合脾切除。手术过程中严格遵循胰体尾部癌的相关标准,同时进行淋巴结清扫。对于浆液性囊腺瘤,如果经过术中冷冻排除恶性病变,采用保留脾的胰体尾切除术进行治疗。整个手术操作过程应全部在3D腹腔镜可视系统下完成。胰腺断端的处理方式包括:采用闭合器将其离断,根据患者胰颈厚度选择合适的钉仓;先采用闭合器进行离断,然后进行手工缝合。根据2016国际胰瘘研究小组对胰瘘的诊断标准[4]评估全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘发生率。术后3 d,采集患者的腹腔引流液送检,如果引流液淀粉酶浓度高于正常浓度上限的3倍,并表现为相应的临床症状时,诊断为胰瘘。胰瘘分级:A级胰瘘,引流液中淀粉酶高于正常上限,但对患者无任何临床影响;B级胰瘘,具有临床影响,但未出现器官衰竭的现象,需改变临床治疗的方式;C级胰瘘,在B级胰瘘的基础上,出现需要二次手术、单器官或多器官衰竭,严重者甚至死亡。所有患者的临床资料来源于我院门诊及电子病历系统,临床资料包括性别、年龄、体质量指数、腹部手术史、糖尿病史、术前合并低蛋白血症、术后3 d白蛋白、手术时间、术中出血量、闭合方式、脾切除、麻醉等级[5]、胰腺肿瘤类型、肿瘤大小、胰管直径、主胰管结扎、残余胰腺质地、应用胰腺残端生物胶封闭、术后应用奥曲肽、术后应用生长抑素、胰瘘相关并发症发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计数资料用例(百分率)表示,组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析法检验全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘发生率 120例患者均顺利完成全腹腔镜胰体尾切除术,术后胰瘘发生率为22.5%(27/120),围术期内无死亡患者。其中,B级瘘20例,C级瘘7例。根据是否发生胰瘘将120例患者分为胰瘘组(n=27)与无胰瘘组(n=93)。

2.2 两组患者临床资料比较 胰瘘组患者术前合并低蛋白血症、脾切除比例均高于无胰瘘组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者胰腺肿瘤类型、胰管直径、残余胰腺质地比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、性别、体质量指数、腹部手术史、糖尿病史、术后3 d白蛋白、手术时间等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较/例(百分率/%)

2.3 全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘的危险因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示,术前合并低蛋白血症、脾切除、胰腺肿瘤类型、胰管直径均为全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

胰体尾切除术是治疗胰腺体部或尾部病变的常规手术方式。腹腔镜技术在胰腺外科的应用相对较晚,其原因可能与胰腺解剖位置和胰腺组织特性特殊、胰腺术后并发症发生率较高等有关。胰瘘是全腹腔镜胰体尾切除术后常见且严重的并发症。有研究报道,全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘发生率约为20%～30%[6]。如果有胰液存在,周围器官或组织会受到腐蚀,出现不同程度的损害,从而引发腹腔感染、腹腔出血等其他胰腺术后并发症,甚至死亡[7-8]。

本研究结果显示,120例患者均顺利完成全腹腔镜胰体尾切除术,术后胰瘘发生率为22.5%(27/120)。这提示,全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘的发生风险较高。有研究报道,胰腺组织特性、潜在的病理改变等均为引起胰瘘的危险因素,但其具体发病机制尚无规范性结论[9]。本研究结果显示:胰瘘组患者术前合并低蛋白血症、脾切除比例均高于无胰瘘组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者胰腺肿瘤类型、胰管直径、残余胰腺质地比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示,全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘可能与患者术前合并低蛋白血症、脾切除、胰腺肿瘤类型、胰管直径、残余胰腺质地等因素有关。血清白蛋白是评估营养状况的指标之一,通过维持血浆渗透压和血容量进而保持人体的循环稳定[10]。血清白蛋白在修复组织中具有提供能源供给的作用,进一步有效促进患者受损组织的修复与重建,有助于缓解受损组织的炎症反应[11]。此外,白蛋白丢失会引发患者组织水肿,可能导致术后组织愈合能力受损,从而增加发生胰瘘的可能性。术前合并低蛋白血症是其影响胰瘘发生的独立危险因素,考虑原因如下几点:患者术前长期摄入不足,胰腺合并炎症影响营养素的消化和吸收;术中组织损伤大,出血量大,造成蛋白流失过多;术后应激反应期,机体处于高分解代谢状态,蛋白质分解加速,同时合成相对较少,导致白蛋白水平在术后急剧下降;炎症反应使血管通透性增加,诱发内环境紊乱,导致液体渗出到组织间隙或第3间隙,白蛋白随炎性介质渗出进入腔隙后造成组织水肿或胸腹腔积液,进而加重白蛋白流失[12-13]。因此,对于术前低蛋白水平患者,注意术前改善其营养状况,纠正血清低蛋白血水平,以减少术后胰瘘发生[14]。本研究中多因素Logistic回归分析结果显示,术前合并低蛋白血症、脾切除、胰腺肿瘤类型、胰管直径均为全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘的独立危险因素(P<0.05)。这说明,术前低蛋白血症、胰腺肿瘤类型、胰管直径及脾切除等因素均影响全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘的发生。考虑原因可能为术前合并低蛋白血症者营养不良较为严重,容易影响机体代谢而导致胰瘘发生风险增加;胰腺肿瘤为恶性者可侵犯胰腺本身,而联合脾切除者手术难度和范围较大,对胰腺造成更大的创伤,使得术后形成胰瘘概率明显增加。胰管直径≤3 mm患者胰管管径较细,容易阻碍胰液正常排出,使得胰腺内压力升高,迫使胰液漏出而形成胰瘘[15]。有研究报道,手术时间较长与术中出血量较大均可能增加胰瘘的发生风险[16-18]。主胰管直径大小与胰十二指肠切除术后胰瘘明显相关,手工缝合胰腺残端过程中可找寻主胰管,而切割闭合器处理残端时,可能有部分主胰管被钉仓所闭合,无法在视野内观察[19-20]。

综上所述,全腹腔镜胰体尾切除术后胰瘘的发生风险较高,且术前合并低蛋白血症、脾切除、胰腺肿瘤类型、胰管直径均为其危险因素,临床可据此制定针对性防治措施以减少术后胰瘘的发生。