帽状腱膜松解术在颅骨成形术中的应用

张月清 王福林 何二平

临床上，直径大于3 cm 的颅骨缺损一般需行颅骨成形术。该手术操作并不复杂，但部分病人在完成钛网植入缝合头皮时，皮瓣张力较高，形成切口皮肤缺损，处理不当易影响切口愈合，甚至导致手术失败。2018年1月至2021年6月使用帽状腱膜松解术对12例皮瓣张力较高的病人行颅骨成形术，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料12例中，男8 例，女4 例；年龄42～63岁，平均52.5 岁；高血压性脑出血2 例，颅脑损伤10例。缺损部位：额部1 例，颞顶部3 例，额颞部8 例。缺损面积4.8 cm×6.3 cm～10.0 cm×13.6 cm，平均7.5 cm×10.2 cm。

1.2 手术方法去骨瓣减压术3个月以上行颅骨成形术。沿原切口入路，充分显露骨窗缘，置入三维塑形钛网，钛钉固定。缝合帽状腱膜时，发现皮瓣张力较高，导致不同程度皮肤缺损，难以实现对位缝合，遂采用多种帽状腱膜松解术降低皮瓣张力：对缺损较小者，距皮瓣切缘约2 cm 平行切开部分帽状腱膜；对缺损较大者，“H”形或“W”形切开帽状腱膜。如采用上述方法皮瓣张力仍较高，再行帽状腱膜间断或网格状切开。

2 结果

12 例术后常规应用抗生素预防感染，24 h 拔除引流管，其中2例术后出现部分切缘皮肤发红，加强换药、酒精纱布湿敷后好转。12 例切口均愈合良好，术后7～10 d拆线。术后随访3个月，无切口坏死或感染、皮下积液、钛板外露等并发症。

3 讨论

颅骨成形术一般在去骨瓣减压术后3～6个月进行，对感染性切口则需延长至切口愈合6 个月以上。三维塑形钛网是目前应用最为广泛的成形材料，其优点是最大程度的符合生理解剖形态，但在临床上，经常发现部分病人在手术中置入钛网后头皮存在缺损，缝合时皮瓣张力较高，甚至出现皮肤被缝线切割，难以直接对位缝合；有时通过切除部分颞肌或局部做减张切口勉强缝合后，术后极易出现皮瓣缺血、发黑，甚至坏死，严重者继发感染，甚至钛网外露，最终导致成形术失败。而此类病人多见于开放性颅脑损伤术后皮肤瘢痕形成或成形术前颅内压较低致骨窗塌陷者，术中皮瓣处理较为棘手，往往需要行头皮缺损修复术，以减轻皮瓣张力。

头皮缺损的常用修复方法包括S 形头皮延长术、皮瓣推移修复植皮术、正义形头皮延长术、血管化游离皮瓣移植术及头皮扩张术等。S 形头皮延长术对于缺损较小者比较适宜；皮瓣推移修复植皮术需行中厚皮片移植，往往会导致创面毛发生长或生长不良，从而影响美观[1]；正义形头皮延长术是将头皮设计成多个带蒂皮瓣，将皮瓣进行推移旋转，可修复面积较大头皮缺损，但头皮切口设计及缝合较为复杂，不易掌握[2]；血管化游离皮瓣移植需行血管吻合，手术时间长，技术难度大；而头皮扩张术必须先作头皮扩张，创面反复注水扩张，待供皮区头皮面积足够后方可行二期修复，极为费时，且较痛苦，难以为病人所接受[3]。

既往，帽状腱膜松解术多用于因修复外伤、感染所致头皮缺损，或用于急性颅脑损伤术中减压[4，5]。近年来，我们利用帽状腱膜松解术对术中皮瓣张力较高的颅骨缺损病人进行成形术，取得满意效果，具体方法为：对于皮肤缺损较小者，沿皮瓣约2 cm 平行切口切开部分帽状腱膜即可；而对于缺损较大者，采用“H”或“W”形头皮延长术，即“H”或“W”形切开帽状腱膜，可获得更大程度的头皮延展度。如采用上述方法皮瓣仍张力较高者，在此基础上再行皮瓣帽状腱膜间断或网状切开，进行梯度减张。但进行帽状腱膜松解时，应注意避开颞浅动脉及其分支，以免影响血供致术后皮瓣坏死；同时，因帽状腱膜具有屏障功能，可减少术后感染。术中应根据头皮缺损程度选择合适的帽状腱膜切开方法及范围，达到无张力缝合的目的即可。另外，需要注意是需掌握好帽状腱膜切开的深度，避免切到皮下脂肪层，尤其是对于头皮较为菲薄的病人，切勿切穿头皮。本文12例通过采用上述方法均可达到皮瓣无张力缝合，取得了满意的效果，无因皮瓣张力过大致切口愈合不良或裂开。

总之，对于皮瓣张力较高的颅骨缺损病人，术中行帽状腱膜松解术，简单易行，可明显降低皮瓣张力，利于切口愈合，减少皮瓣坏死、钛网外露、感染等并发症。