管状牵开器在外伤性额叶血肿清除术中的应用体会

2023-08-31 04:04王慧杰尚琳钰
临床神经外科杂志 2023年6期
关键词:管状额叶外伤性

李 佩 王慧杰 尚琳钰

外伤性脑内血肿通常发生在额颞叶[1,2],在清除血肿过程中往往需要借助牵开装置[3]。2017 年1 月至2022年6月经眉弓眶上入路神经内镜手术治疗外伤性额叶血肿13 例,术中使用管状牵开器辅助手术,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准纳入标准:年龄≥18岁;单纯额叶血肿,具备手术指征;采取经眉弓眶上入路神经内镜手术。排除标准:伴有严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、颅内恶性肿瘤、其他致死性系统疾病;多发性颅内出血、幕下出血、晚期脑疝、既往有开颅史或其他手术禁忌症。

1.2 一般资料13例中,男10 例,女3 例;年龄27~86岁,平均(55.8±10.1)岁;交通事故伤6 例,摔伤3 例,高空坠落伤3 例,撞击伤1 例;3 例有高血压病史,2例有糖尿病史。术前GCS 评分4~10 分,平均(6.2±1.8)分。入院时脑部CT 显示额叶血肿量20~76 ml,平均40.4 ml。

1.3 手术方法手术指征:中线偏移>5 mm;CT 显示血肿增多;意识状况恶化。从确诊到手术时间55 min~40.5 h,平均(8.3±12.4)h。术中使用的脑牵开装置为深圳市擎源医疗器械有限公司生产(专利号ZL 201520913056.6),组间包括柔性牵开球囊(QK-18L22 或QK-18L24)、预定位牵开球囊(QK-08S35或QK-08S50)、管 状 脑 压 板(YB-5015 或YB-5015B)。全麻后,头部后仰20°~30°,向对侧旋转15°,侧屈10°。切口沿眶缘走形,长4~5 cm。铣刀制作骨窗,大小约2.0 cm×2.0 cm。打开硬脑膜,做小型皮质切口。先将预定位牵开器置入血肿腔,反复扩张皮层后撤出,沿穿刺道送入柔性牵开器,由外至内反复充分扩张通道,再将内镜引入血肿腔清除血肿。

1.4 术后评估术后即刻进行常规脑部CT 扫描。计算血肿清除率(%)=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%。术后3个月采用GOS 评分评估预后。

2 结果

2.1 手术情况术后即刻CT 显示残余血肿量(8.7±10.6)ml,10例血肿清除率在90%以上,3例在75%~89%。手术时间70~213 min,平均(146.9±34.3)min。术后无颅内再出血。术后出现硬膜下积液1例,自发吸收。

2.2 随访结果术后随访3 个月,GOS 评分2 分1 例,3分2例,4分2例,5分8例。

3 讨论

文献报道,对于外伤性额叶血肿,GCS 评分6~8分,血肿量≥20 ml,中线偏移至少5 mm和/或CT扫描脑池受压,需要进行外科干预[1,4,5]。对外伤性额叶血肿,开颅手术对脑组织挫伤风险较高,管状牵开器可有效地减少脑实质损伤[3,6]。目前,临床上常用的管状脑牵开装置,如ViewSite[7]、Brainpath[8],存在一些局限性[9]。原因可能是牵开器的刚性和尺寸不合适,在插入方向上存在较大的压力,导致脑组织解剖结构位移。本文病例使用的辅助装置则弥补了这些不足[10]。首先,该装置进入口小,微创插入时减少了插入创伤,降低了血管和纤维束变形的风险;其次,利用预定位牵开器和柔性牵开器序贯推入,可以进行少量角度调整或重新插入,而不会造成严重损害;第三,软的顺应性球囊的逐渐膨胀可以进一步降低局部压力,减少组织损伤,降低出血、缺血和水肿的风险;最后,该装置成本相对较低,相对经济实惠;而且根据临床需要,可以改用显微手术。但是该牵开装置也有一定的缺陷,例如装置相对复杂、双人操作、需要有适度的学习曲线等。

本文病例使用的管状牵开装置对深部、细长的血肿最适合,但不适用皮质、基底较宽的血肿或可测量体积垂直于管状牵开器轨迹的血肿。奚卓等[11]证实该管状牵开器可以有效地减少大脑皮层损伤,有利于保留皮层功能,适用于脑深部组织病变开颅手术。胡永珍等[12]也证实该管状牵开装置适用于自发性基底节区出血神经内镜手术,其优势在于提高了神经内镜手术的可视性及安全性。

由于刚性神经内镜必须与管状牵开器轴线对齐,因此病人头部的位置应确保牵开器轨迹尽可能垂直。另外,管状牵开器推进过程中自然发生的脑内体积短期增加,可能会出现短暂的脑内压力激增。因此,必须果断地将管状脑压板推进到其目标位置,排空球囊内液体,撤出柔性牵开器,以降低颅内压。在止血后,由助手逐步拉回管状脑压板,同时沿着牵开器的深端周向出现额外的血肿体积可能会被排出。取出管状牵开器后,若出现任何脑肿胀可能是止血不完全的迹象,必须进行仔细探查。

本文的局限性:回顾性研究,样本量小,存在病例选择的偏差。另外,该管状牵开装置的使用由神经外科医生和病人决定的,尚不能完全确定这种置辅助手术适应证的统一标准。

总之,对外伤性额叶血肿,经眉弓眶上入路神经内镜手术治疗效果良好,术中使用管状牵开器辅助,有助于提高血肿清除率,减少手术并发症。

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