嗅沟脑膜瘤术后复发并发脑脓肿破入脑室1例

林 毅 王雄伟

1 病例资料

66 岁女性，因发热5 d 后突发意识障碍2 h 入院。既往2003 年因嗅沟脑膜瘤在外院手术切除（Simpson 分级Ⅱ级），当时将侵蚀入筛窦的肿瘤切除后以骨蜡密封，术后发生脑脊液漏，予腰大池置管引流后治愈。2014年发生细菌性脑膜炎一次，治疗后未随访。入院体格检查：体外37.9°C，神志嗜睡，GCS 评分12 分；脑膜刺激征（+）。入院头颅CT 示左侧额叶规则低密度影、筛窦内高密度影。入院MRI增强见左侧额叶环形强化，双侧脑室后角见混杂信号液平面（图1A）；颅前窝底占位性病变侵入筛窦（图1B）。考虑系脑脓肿破入脑室，伴复发脑膜瘤。完善术前准备，通过原手术入路开颅；术中使用6F无菌橡胶导管穿刺抽出约120 ml白色脓液，美罗培南10 mg+万古霉素20 mg+生理盐水反复冲洗脓腔；待冲洗液清亮后在显微镜下将脓肿及受侵脑组织切除，可见脓肿与侧脑室相通，脑室内脑脊液混有脓液；暴露颅前窝底，见占位性病变及筛窦内大量混有脓苔的骨蜡，一并切除、清理、电凝后，取大腿部筋膜、肌肉及脂肪进行修补；最后行左侧脑室置管及腰大池置管引流术。术后病理证实为脑脓肿及脑膜瘤（纤维型，WHO 分级Ⅰ级）。脓液细菌培养示肺炎克雷伯菌阳性，根据药敏结果予以头孢曲松钠+磷霉素钠静脉滴注，并通过左侧脑室置管鞘内注射美罗培南。术后14 d，脑脊液逐渐呈黄色清亮后，拔除脑室引流管；术后19 d，脑脊液呈淡黄透明后拔除腰大池引流管。术后4周体温正常、意识好转、脑脊液澄清，减少抗生素头孢曲松钠和磷霉素钠剂量，并在连续6次脑脊液细菌培养为阴性后停用。术后8 周、半年复查MRI未见脑脓肿及脑膜瘤复发，颅前窝底重建良好（图1C、1D）。

图1 嗅沟脑膜瘤术后复发并发脑脓肿破入脑室手术前后MRI表现

2 讨论

本文病例嗅沟脑膜瘤已侵蚀入筛窦，采用冠状切口双额开颅入路以充分暴露并最大限度切除肿瘤，但当时在开放筛窦清除肿瘤后修复重建技术尚未成熟，使得颅脑与外界相通的机会增加，同时仅应用外源性骨蜡修补亦增加排异反应概率，术后曾发生脑脊液漏，虽通过腰大池置管引流及抗生素治愈，但未随访及复查，后期并发脑膜炎，经抗生素治疗好转出院后仍未重视、定期复查，逐渐形成脑脓肿。脑脓肿包膜是不均匀的，其脑室侧相较皮质侧薄，当脓肿迅速增大使腔内压大于脑室压或包膜形成不完全时，则易自发性破入脑室。脑脓肿治疗方法包括手术切除、脓肿穿刺引流术及单纯药物治疗。早期感染局限且程度较轻时，可选用抗生素治疗；脓肿包膜形成后，则选择手术结合抗生素治疗。本文病例脓肿已破入脑室、合并颅底脑膜瘤复发侵入筛窦，所以脓肿及肿瘤的完整切除、彻底清理感染灶及应用自体组织修补减少排异反应，辅以脑室及腰大池置管引流，对其是较为合适及的治疗方案。另外，我们应当重视颅脑术后定期随访，及时发现、及时治疗，避免延误病情。