加速康复外科理念在机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术中的应用及效果观察

魏华 甘祥芝 王德林 程洪林 高飞 罗生军 陈刚 罗义佳 王丹

摘 要 目的：探讨加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念在机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RLRP）中的应用及效果。方法：本研究采用回顾性研究方法，选择2021年1月1日—2021年12月31日在重庆医科大学附属第一医院泌尿外科ERAS理念下行RLRP术的34例患者为观察组，选择2020年1月1日—2020年12月31日入院并在常规方案下行RLRP的32例患者为对照组，比较两组患者术中及术后恢复情况。结果：观察组较对照组在术后疼痛评分、首次排气时间、首次下床时间、引流管留置时间、术后住院时间、住院总费用及并发症发生率等方面差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。

结论：ERAS应用于RLRP可减轻患者疼痛，促进术后康复，缩短住院时间，节约住院费用，值得临床推广运用。

关键词 加速康复外科；前列腺癌根治术；机器人辅助手术

中图分类号 R473.73 文献标识码 A 文章编号 2096-7721（2023）06-0549-07

Clinical effect of enhanced recovery after surgery in patients under robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy

WEI Hua， GAN Xiangzhi， WANG Delin， CHENG Honglin， GAO Fei， LUO Shengjun， CHEN Gang， LUO Yijia， WANG Dan

（Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China）

Abstract Obiective： To explore the clinical effect of enhanced recovery after surgery（ERAS） in patients under robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy（RLRP）. Methods： Retrospective study was performed in this study. 34 patients underwent RLRP based on the concept of ERAS in the Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from Jan 1， 2021 to December 31， 2021 were selected as the observation group. While 32 patients underwent RLRP from January 1， 2020 to December 31， 2020 under routine nursing care were selected as the control group. The intraoperative and postoperative recovery of the two groups were compared. Results： There were significant differences between the observation group and the control group in postoperative pain score， first exhaust time， first getting out of bed time， drainage tube indwelling time， postoperative hospital stay， total hospitalization cost and complication rate（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion： The application of ERAS in RALP can relieve pain， promote postoperative rehabilitation， shorten hospital stay and save hospitalization costs， which is worthy of clinical promotion and application.

Key words Enhanced recovery after surgery; Radical prostatectomy; Robot-assisted surgery

收稿日期：2022-06-06 錄用日期：2022-12-03

Received Date： 2022-06-06 Accepted Date： 2022-12-03

基金项目：重庆市科技攻关项目基金（cstc2012gg-yyjs0454）

Foundation Item： Science and Technology Project Fund of Chongqing （cstc2012gg-yyjs0454）

通讯作者：甘祥芝，Email：864883648@qq.com

Corresponding Author： GAN Xiangzhi， Email： 864883648@qq.com

引用格式：魏华，甘祥芝，王德林，等. 加速康复外科理念在机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术中的应用及效果观察[J]. 机器人外科学杂志（中英文），2023，4（6）：549-555.

Citation： WEI H， GAN X Z， WANG D L， et al. Clinical effect of enhanced recovery after surgery in patients under robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 549-555.

加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念是1997年由Kehlet H等人提出[1]，它以循证医学证据为基础，以患者为核心，对围手术期进行有效干预，以降低手术应激反应，维持生理稳态，达到加速患者康复的目的。近年来，ERAS逐渐在胃肠外科、心血管外科、妇科、骨科等领域广泛应用，并取得了良好效果。目前，ERAS在泌尿外科的应用仍在进一步探索中[2-3]。前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一[4]，在我国的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RLRP）因术中操作灵活、精准，具有微创性，以及并发症较少等优点已逐渐成为前列腺癌手术的首选方案[5]，ERAS与RLRP相结合可达到更好的临床效果，有利于加速患者术后康复。本研究探讨加速康复外科理念在机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术中的应用及疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究采用回顾性研究方法，选择2021年1月1日—2021年12月31日在重庆医科大学附属第一医院泌尿外科REAS理念下行RLRP的34例患者作为观察组，选择2020年1月1日—2020年12月31日入院，并在常规方案行RLRP的32例患者作为对照组。纳入标准：①术前均经前列腺穿刺活检确诊为前列腺腺癌，病理活检临床分期为Ⅰ～Ⅱ期，经影像学检查均未发现淋巴结及远处转移；②Gleason评分为6～9分；③患者一般情况良好，麻醉风险ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级，可耐受且择期行RLRP术。排除标准：①术前MRI示T3及以上或进展期肿瘤，需行内分泌治疗者；②合并高血压、糖尿病、心脏病以及严重心肺功能障碍者；③术中改变手术方式者；④发生直肠损伤（需行结肠造瘘）等严重并发症者。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采取常规护理方法，通过口头宣教的方式向患者讲解住院流程及疾病知识等，指导患者进行术前准备及术前检查；术前第3 d进少渣软食，第2 d进半流质饮食，第1 d进流质饮食，术前1 d口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，术前晚行甘油灌肠一次，并行稀碘伏（50 ml生理盐水+50 ml聚维酮碘）灌肠一次，术前再行稀碘伏灌肠一次；常规禁食8 h、禁饮6 h，术前补液500～1000 ml，术前晚备皮刀进行备皮。患者采取气管插管全身麻醉，半截石位固定，台上留置尿管，必要时留置鼻胃管。术后禁食、禁饮至肛门排气后开始流质饮食，逐渐过渡半流质至软食、普食，常规去枕平卧位6 h，术后第1 d抬高床头卧床休息，床上活动四肢及翻身，视病情2～3 d逐渐下床活动。根据盆腔引流的实际情况，一般术后3～5 d拔除引流管，术后3～4周拔除尿管。

1.2.2 观察组

观察组采用ERAS理念对患者围手术期进行管理（见表1）。

1.2.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、术后切口引流量、首次排气时间、首次下床时间、引流管放置时间、术后住院时间、住院总费用及并发症的发生率等情况，疼痛评分采用数字评分法（Numeric Rating Scale，NRS），以0分为无痛，10分为剧烈疼痛。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用例（n）和百分率（%）表示，采用 χ2检验比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

对比两组患者一般临床资料，差异无统計学意义（见表2）。

2.2 两组患者术中及术后恢复情况比较

观察组较对照组在手术时间、术中出血量及术后引流量方面，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组较对照组患者的术后疼痛评分较低，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组较对照组在首次排气时间、首次下床时间、引流管留置时间方面的差异有明显统计学意义（P<0.01）；观察组患者较对照组患者在术后住院时间与住院总费用方面较少，差异有显著统计学意义（P<0.01），见表3。

2.3 两组患者术后并发症比较

观察组较对照组患者在并发症发生总人数上差异有统计学意义（P<0.05），但在并发症严重程度上两组患者差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

3.1 ERAS理念对RLRP患者的意义

前列腺组织位于盆腔深处，盆腔血流丰富，解剖关系较为复杂，加之盆腔空间狭小，不利于止血及精准的重建缝合，机器人辅助手术的出现大大地改善了经典的开放前列腺癌根治术及传统的腹腔镜下前列腺癌根治术的劣势与不足[6]。

RLRP手术视野清晰，也可三维立体成像，有利于术者清晰分辨盆腔解剖结构。此外，机械臂操作具有更高的精密性和稳定性，可有效减少手术创伤，并使吻合更加精确、可靠，具有疼痛少、恢复快、并发症少的优点[7]。现代医学模式的转变对RLRP患者围手术期的管理和术后快速康复提出新的期望，自ERAS理念引入中国以来，通过外科、麻醉、营养、康复等多学科技术和方法的不断优化、结合，现已逐步应用于临床，尤其在患者围手术期管理方面很大程度上提高了机器人辅助手术的效果[8]。

按照传统护理方法，RLRP手术要求患者禁食8 h、禁饮6 h，且术日晨不允许喝水，以防止发生术中误吸综合征。然而过度禁食、禁饮可能导致患者术前营养缺乏，加重手术应激反应，导致过度饥饿或术后恶心呕吐（Post-operative Nausea and Vomiting，PONV）等不良反应，甚至可能引起术中酸碱平衡失调和电解质紊乱[9]，且既往研究表明，中国医师协会麻醉学医师分会在2018年发布的相关共识与指南中提出的新禁食、禁饮实践，并没有增加术中误吸的风险[10]。根据传统理念，留置鼻胃管是为了防止消化液反流，以免发生误吸，同时也可减少术后腹痛、腹胀的发生。但留置胃管可能导致咽喉部黏液分泌，增加误吸风险，同时加重患者PONV，降低患者舒适度。本次研究不常规留置鼻胃管，鼓励患者术前禁食6 h、禁饮2 h，术前根据手术接台时间口服定制碳水化合物清凉饮料，术后2 h试饮温开水，无呛咳及呕吐后可少量多次饮用定制碳水化合物清凉饮料，没有发生术中及术后误吸，患者PONV发生率降低，结果表明采用ERAS理念对RLRP患者进行围手术期干预是切实可行的[11-12]。

2020年8月发布的《第四版术后恶心呕吐管理指南》[13]也指出，减少阿片类药物的使用，采用多模式联合术后镇痛，可在降低患者PONV发生率的同时有效减轻患者疼痛。疼痛易引发患者的抵抗情绪，不利于患者早期进食和早期下床活动。通过控制疼痛使患者达到舒适状态，从而提高患者的依从性，增加康复的信心。观察组患者术后首次排气时间、首次下床时间、引流管留置时间均少于对照组，说明ERAS方案有利于患者术后胃肠功能的恢复，促进肛门尽早排气，有利于早期下床活动，同时也降低了肺部感染、肠梗阻、下肢深静脉血栓等并发症的发生率。另一方面，患者排气后逐渐过渡并恢复饮食，促进了术后的康复，可以减少患者术后住院时间，降低住院费用。本研究结果与国内的一项Meta分析结果相一致，表明将机器人辅助手术的特有优势与ERAS理念相结合是未来发展的趋势[14]。本研究存在纳入样本量较少的局限性，且患者的远期疗效尚需进一步验证，但这也是今后ERAS理念和管理方案需关注的方向。

3.2 ERAS对临床工作的意义

实践证明，ERAS理念用于RLRP是可行的，有利于患者的围手术期管理。本研究从多个方面分析了ERAS理念在RLRP中的应用具有临床价值，但目前该方案尚未形成固定的模式[15-17]，就整个泌尿外科而言，ERAS尚处起步阶段，需要多学科团队协作，也需进一步探索，以形成标准化、模块化的流程，这对构建泌尿外科ERAS临床护理模式提出了新的挑战[18]。

综上所述，相对于传统的围手术期管理方案，ERAS理念能明显缓解患者手术应激，促进患者康复，减少并发症的发生，缩短住院时间，降低住院费用，临床值得推广。

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