加速康复外科理念在胃癌患者围手术期应用的进展

张辉 卢麒丞

【摘要】 胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率均位于我国癌症谱第2位，并逐年呈上升趋势，已经严重危及国人健康安全。目前胃癌的治疗方案包括手术、放化疗、分子靶向治疗等，而其中手术是目前胃癌的主要治疗手段，也是当下能完全治愈胃癌的唯一治疗方法，然而手术创伤不可避免地产生应激反应，可能导致器官功能不全及术后并发症的发生，这将明显地影响患者术后恢复速度。近年来，随着加速康复外科（ERAS）理念的深入发展及广泛运用，显著加速胃癌患者术后恢复的速度和明显地提高其术后生活质量。

【关键词】 加速康复外科； 胃癌； 围手术期

【Abstract】 Stomach cancer is the most common digestive tract malignant tumor in our country.Its morbidity and mortality are all at the second place of cancer spectrum in our country， and it is increasing year by year.So it has been seriously threatening the health and safety of the people in China.At present，the treatment of the gastric cancer include surgery，chemotherapy，molecular targeted therapy，but the surgery is the main method for the treatment of gastric cancer，the only treatment is now completely cure gastric cancer.However，surgical trauma will inevitably cause stress reaction，which may lead to the occurrence of complications and postoperative organ dysfunction.This will significantly affect the patients postoperative recovery rate.In recent years，with the rapid development and extensive application of the enhanced recovery after surgery（ERAS），it has significantly accelerated the postoperative recovery of patients with gastric cancer and significantly improved their postoperative quality of life.

【Key words】 Enhanced recovery after surgery； Gastric cancer； Perioperative period

First-authors address：The First Peoples Hospital of Changzhou，Changzhou 213003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.040

加速康復外科（ERAS）概念是由“加速康复外科之父”Kehlet率先提出，现逐渐广泛应用于结直肠外科、肝胆外科、骨科等外科科室[1-6]。它是运用一系列拥有循证医学证据的围手术期优化治疗及护理方案，减轻创伤应激反应、保护免疫功能及降低术后并发症的发生，从而达到加速术后康复的目的[7]。目前，结直肠手术中应用ERAS技术效果最为显著，相关研究比较多[8]。但在死亡率更高的胃癌手术中的报道相对较少，现根据临床研究及经验将ERAS理念在胃癌患者围手术期应用的研究进展做一综述。

1 ERAS的具体内容

1.1 术前

1.1.1 术前宣传教育 医护人员应该在术前详细向患者介绍麻醉及手术过程，告知其ERAS理念及治疗措施，可能产生的问题及应对措施等，帮助其减轻术前恐惧、焦躁等不良情绪，以最佳的状态接受手术，从而降低创伤应激反应，保护免疫功能，减少如肺炎、腹腔感染等并发症的发生率，达到加速术后恢复的目的[9]。

1.1.2 术前营养支持治疗 由于癌症属于消耗性体质，因此营养不良症状在胃癌患者较多见，而营养不良却是其术后并发症发生的独立影响因素[10]。ERAS理念要求胃癌患者必要时补充营养以支持增强其免疫功能[11]，避免术后相关并发症的发生。

1.1.3 术前禁饮禁食 胃癌患者传统上要求术前12 h禁食、6 h禁饮，其目的是为了保证患者在全麻时胃内容物排空，防止发生误吸。然而对于既往有糖尿病史的胃癌患者行传统术前禁饮食，会诱发甚至加重其术后胰岛素的抵抗[12-13]。在ERAS治疗中，若患者没有肠梗阻或胃肠动力不足，可术前2 h饮水，术前6 h进食限量的固体食物，这不仅可以缓解胃癌患者饿渴、焦虑等不适症状，还可以有效减少甚至避免患者术后胰岛素抵抗。江志伟等[8]研究116例结直肠癌患者，在加速康复外科理念的指导下采取6 h禁食，2 h禁水的措施，其术后肺部感染发生率仅为3.4%，并没有增加术后并发症的发生率，却缓解了患者饥渴、焦虑等不适症状。张婷婷等[14]报道，在术前相对缩短胃癌患者禁饮食时间，不但可以有效地减轻患者饥渴、恐慌及焦虑等不适，还可减少其输液量，避免吻合口组织水肿，加速肠道功能的恢复，降低胰岛素抵抗的发生率及术后相关并发症的发生率。

1.1.4 术前肠道准备 常规术前机械肠道准备的目的是清理大肠粪便，减少腹腔感染、肠道菌群移位及吻合口瘘的发生率。几十年来，肠道准备的实践一直被认为是预防细菌性污染引起的术后并发症的重要组成部分。机械肠道准备已被普遍接受，但是肠道准备和减少术后并发症发病率之间的相关性并没有明确论证。与此相反，有研究者发现，没有行肠道准备而行急诊外科手术的患者，其预期的吻合口并发症并没有增加，这些数据表明使用肠道清洁可能是不必要的，此外，几乎所有的患者行机械性肠道准备都会引起恶心、腹胀及腹泻等明显的不适以及脱水和电解质紊乱症状[15]。鉴于可能的缺点和几个随机研究的证据，经典的机械性肠道准备方式应该被抛弃。ERAS认为，胃癌患者除了高度怀疑侵犯结肠需拟行联合脏器切除术及合并幽门梗阻而建议置鼻胃管行温盐水洗胃以缓解胃壁水肿及胃潴留外，其余不必行传统肠道准备。这不仅可以避免其因常规肠道准备导致的恶心、腹泻等不适以及降低电解质紊乱的发生率，且并没有增加腹腔感染、肠道菌群移位及吻合口瘘的发生率。

1.2 术中

1.2.1 术中保温 术中低体温患者凝血机制失调，出血量多，致使人体循环灌注不足，器官功能不全，也使患者术后腹腔感染概率增加。贾风菊等[16]指出低温可使心血管意外事件发生率增高，抑制凝血功能和免疫功能 ，明显增加术后感染的发生率，严重影响患者的预后。

1.2.2 术中麻醉 胃癌患者身体状况一般较差，常常伴有其他基础疾病，因此手术麻醉的风险也比较大，容易产生一些不良反应，影响手术的正常进行以及其术后的恢复速度。全麻复合硬膜外麻醉具有单一全麻不可比拟的巨大优势，其不仅具有更好的麻醉效果，而且还降低麻醉剂用量及创伤应激反应，利于术后止痛，尽早实现下床活动，缩短住院时间[17]。韦友琴[18]将60例胃癌根治术患者随机分为实验组30例（硬膜外复合全麻）和对照组30例（全麻），研究表明，对照组患者术后各个时段的疼痛评分及术后并发症发生率均显著高于实验组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

1.2.3 微创 微创是今后外科学发展的一个趋势，其中腹腔镜技术作为微创的典型代表，已经广泛地应用于临床，其可以缩小手术创口，有效地缓解术后疼痛，减少对患者早期下床活动的影响，加快术后恢复速度[19]。Lin等[20]将426例胃癌患者分为开放组213例和腔镜组213例，结果表明，与开放组相比，腔镜组的术中出血量、术后并发症的发生率及术后住院时间明显缩短，具有统计学意义（P<0.05）。然而，Oh等[21]研究结果却为开放式胃癌根治术与腹腔镜胃癌根治术患者住院时间无明显差别。因此，腔镜手术与开腹手术相比较，是否真的可以缓解手术创伤应激，仍然是一个有争议的问题。

1.2.4 胃管、腹腔引流管的管理 术后胃管留置是为了胃肠减压及监测吻合口有无活动性出血，其并不会避免吻合口瘘的发生，却会影响患者的术后活动，因而不利于患者的饮水及进食，还会增加下呼吸道感染等相关并发症的发生率。栾凤鸣等[22]将72例择期行开腹结直肠手术的患者随机分为试验组36例（未胃肠减压）和对照组36例（胃肠减压），研究表明两组术后首次排气、排粪时间、住院时间及并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。Pacelli等[23]将择期行胃癌根治术的270例胃癌患者随机分为常规胃肠减压组（134例）和不常规胃肠减压组（136例），研究显示两组患者术后并发症及术后死亡的发生率无明显差异，而常规胃肠减压组患者术后腹胀等不适症状缓解所需时间明显长于不常规胃肠减压组（P<0.01）。而且，还有研究表明术中放置胃管不但可以避免患者术前放置胃管的恶心、呕吐、喉咙疼痛等不适感，而且还可以避免术中胃部膨胀导致影响手术视野情况的发生，缓解手术创伤的应激反应，从而利于患者术后快速的恢复。对于是否可以完全不进行鼻胃管胃肠减压仍存在争议，有待更多的循证医学证据来验证。

术后腹腔引流管留置是为了引流腹腔积血、积液，从而减少腹腔感染，并增加发现渗漏或出血的概率，缩短观察时间，简化诊断手段，并在一定程度上节省医疗费用[24]。Kim等[25]在韩国开展的一项前瞻性研究中，报道了对实施D2根治术的170例胃癌患者随机分为置管组（86例）和非置管组（84例），结果显示置管组在术后疼痛和肠道胀气发生率明显高于非置管组，其余如住院时间及术后并发症比较差异均无统计学意义（P>0.05）。Yamada等[26]认为由于在日本比欧美地区淋巴结清扫更广泛，甚至经常需要脾切除，取消全胃切除术后放置腹腔引流管将导致外科手术部位感染的高风险性。关于胃癌手术患者是否放置腹腔引流管仍存在争议，这要求有更多的临床循证医学证据来予以论证。

1.3 术后

1.3.1 围手术期液體治疗 补液的主要目的是防止因术中出血造成低血容量而致组织灌注不足及器官缺氧损害。然而过度补液会导致组织水肿及心脏负荷增加，延缓肠道蠕动，以及增加术后并发症的发生的可能如肺部感染等。ERAS理念主张限制补液以降低肺部感染、心功能不全、吻合口水肿等并发症的发生[27]。Kassim等[28]将50例择期行动脉瘤修补术的患者随机分为GDT组（25例）和自由液体疗法组（25例），结果表明GDT组患者的伤口感染、肾功能不全、高血压风险均低于对照组。

1.3.2 术后止痛 术后积极止痛的主要目的是减少疼痛应激，从而有利于尽早恢复经口进食及避免对患者下床活动的影响。ERAS理念主张多种方式联合止痛方案，具体止痛方式包括口服非甾体抗炎药、伤口注射局麻药如利多卡因及联合硬膜外镇痛等，但是阿片类止痛药会抑制呼吸及肠道蠕动，引起头晕、胃部不适反应，因此最好不将阿片类止痛药用于临床术后镇痛。周文等[29]将40例择期行胃癌根治术患者分为采用超声引导下腹直肌鞘阻滞复合静脉镇痛组（复合镇痛组20例）和静脉镇痛组（20例），研究显示静脉镇痛组患者在2、6、12、24 h时段的运动疼痛及静息疼痛的VAS评分均高于复合镇痛组，比较差异有统计学意义（P<0.05），而术后并发症如尿潴留、尿路感染、肺部感染、伤口部位感染等两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。在另一项研究中，Lee等[30]报道鞘内吗啡联合静脉自控镇痛组患者比自控硬膜外镇痛组患者需要更长的时间来实现早期活动，术后肠梗阻和肺部并发症也较硬膜外镇痛组高，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

1.3.3 术后早期下床活动 ERAS指出，患者在多模式镇痛下尽早实现下床活动，不仅有利于加快胃肠蠕动，防止肺不张、坠积性肺炎及褥疮的发生，还可以减少因久卧所导致的下肢深静脉血栓的发生率[8]。李佳等[31]对观察组（给予术后早期下床活动的52例患者）和对照组（给予传统术后护理组的48例患者）进行了临床分析研究，结果表明与对照组相比，观察组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间明显缩短，比较差异有统计学意义（P<0.05），而术后并发症并没有明显差别（P>0.05），可能与样本量太小有一定的关系。

1.3.4 术后早期进食 胃癌患者术后尽早实现进饮食不仅可以促进肠道蠕动，保护肠黏膜屏障，预防肠道菌群紊乱，还可以减少术后腹腔感染及吻合口水肿和吻合口瘘的发生率。Sierzega等[32]将353例胃癌患者分成早期进食组（185例）和对照组（168例），结果表明，早期进食组患者术后第一次排气、排便和腹腔积液、肺部并发症、住院时间均低于对照组（P<0.01）。但是，若患者有胃肠道方面的不适症状，应及时给予对症处理及调整饮食方案。

1.3.5 术后早期拔除引流管及导尿管 尽早拔除各类导管不仅可明显降低腹腔及尿路感染等并发症，也可缓解患者不适感以及减少对患者术后下床活动的影响。

1.3.6 术后随访 有研究表明，ERAS组患者再入院率较高，因此，有必要完善随访体系。通常措施有电话随访、不适随诊、定期复查等，临床随访工作应该一直持续到出院30 d。

2 加速康复外科的应用现状及问题

现今ERAS理念广泛推广应用仍相对滞后，主要原因如下：（1）ERAS技术的实施牵涉多学科的相互协作，但是关于ERAS的多学科协作研究目前仍处在摸索阶段。（2）ERAS理念提出及应用的时间不长，有些措施与传统护理相矛盾，且现在国内患者及家属并不十分信任临床医生，为避免不必要的纠纷，临床医生一般采取患者及家属能接受的围手术期处理措施。（3）ERAS倡导微创理念，但腹腔镜在进展期胃癌的应用上目前尚存在争议，以及手术过程中腹腔内在的创伤并未较开腹手术缩小，微创效果不佳。

3 ERAS的展望

ERAS理念涉及多学科多专业，在胃癌患者围手术期具体应用，需要临床医生、护士、麻师之间相互协作。且鉴于ERAS理念与传统围手术期处理措施有明显不同，甚至相矛盾，不易被患者及家属理解及接受，从而易增加医患之间纠纷。这要求做好ERAS理念的普及和推广工作，加强对患者及其家属术前宣传教育，尽量获取患者及家属的理解与配合。此外，目前有关ERAS理念的临床研究多是小样本、单中心的前瞻性研究，缺乏严谨、规范、多中心、大样本的临床随机化研究，因而没有明显的说服力，难以在胃癌治疗中形成统一的标准。最后，ERAS理念在胃癌患者具体实践中，应根据“以人为本”的原则，依据患者的具体情况，灵活的运用ERAS理念，尽量避免不良事件的发生。

参考文献

[1] Yu Z，Zhuang L，Ye X Z，et al.Fast-track surgery in gastrectomy for gastric cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Langenbecks Archives of Surgery，2014，399（1）：85–92.

[2] Malek I A，Royce G，Bhatti S U，et al.A comparison between the direct anterior and posterior approaches for total hip arthroplasty：the role of an ‘Enhanced Recovery pathway[J].Bone Joint J，2016，98-B（6）：754-760.

[3] Stambough J B，Nunley R M，Curry M C，et al.Rapid Recovery Protocols for Primary Total Hip Arthroplasty Can Safely Reduce Length of Stay Without Increasing Readmissions[J].J Arthoplasty，2015，4，30（4）：521-526.

[4] Carmichael J C，Keller D S，Baldini G，et al.Clinical Practice Guidelines for Enhanced Recovery After Colon and Rectal Surgery From the American Society of Colon and Rectal Surgeons and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons[J].Surgical Endoscopy，2017，31（9）：3412-3436.

[5] de Groot J J，van Es L E，Maessen J M，et al.Diffusion of Enhanced Recovery principlles in gynecologic oncology surgery；Is active implementation still necessary[J].Gynecol Oncol，2014，134（3）：570-575.

[6]中國研究型医院医学会肝胆胰外科专委会.肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2016）[J].中华消化外科杂志，2016，15（1）：1-6.

[7] Liu V X，Rosas E，Judith Hwang，et al.Enhanced Recovery After Surgery Program Implementation in 2 surgical Population in an Integrated Health Care Delivery System[J].Jama Surg，2017，152（7）：1017-1032.

[8]江志伟，李宁，张宏，等.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识[J].中华胃肠外科杂志，2015.18（8）：785-787.

[9] Margonis G A，Buettner S，Andreatos N，et al.Preoperative bevacizumab and volumetric recovery after resection of colorectal liver metastases[J].J Surg Oncol，2017.

[10]中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会.胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识（2016版）[J].中华消化外科杂志，2017，16（1）：14-17.

[11]王林，李平.加速康复外科理念下口服营养支持在胃癌病人围手术期的应用[J].肠外与肠内营养，2016，23（5）：300-308.

[12]黎介寿.营养支持治疗与加速康复外科[J].肠外与肠内营养，2015，3，22（2）：65-67.

[13]王刚，江志伟，黎介寿，等.加速康复外科理念指导116例结直肠癌手术[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（5）：342-345.

[14]张婷婷，钱小娣，王刚，等.在加速康复外科指导下结直肠手术的术前护理[J].中国美容医学杂志，2011，20（6）：24-26.

[15] Francis N K，Mason J，Salib E，et al.Factors predicting 30-day readmission after laparoscopic colorectal cancer surgery within an enhanced recovery programme[J].Colorectal Disease，2015 July，17（7）：0148-0154.

[16]贾风菊，李丽，孙奇，等.开腹手术患者术中保温方法的探讨[J].中华现代护理杂志，2016，22（10）：1362-1366.

[17]高广民.全身麻醉联合硬膜外麻醉应用于胃癌根治术的麻醉效果分析[J].中国现代药物应用，2016，10（10）：149-150.

[18]韦友琴.全麻联合硬膜外麻醉对胃癌术后镇痛的影响[J].现代消化及介入诊疗，2016，21（2）：292-293.

[19] Oh S Y，Kwon S，Lee K G，et al.Outcomes of minimally invasive surgery for early gastric cancer are comparable with those for open surgery： analysis of 1，013 minimally invasive surgeries at a single institution[J].Surgical Endoscopy，2014，28（3）：789-795.

[20] Lin J X，Huang C M，Zheng C H，et al.Surgical outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy for patients with advanced gastric cancer：a case-control study using a propensity score method[J].Chinese Journal of Surgery，2016，54（10）：755-760.

[21] Oh J，Yeob R S，Kyu P Y.Postoperative Functional Recovery After Gastrectomy in Patients Undergoing Enhanced Recovery After Surgery[J].Medicine，2016，95（14）：e3140.

[22]栾凤鸣，王利，刘金华，等.结直肠术后弃置胃肠减压的安全性分析[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（3）：339-340.

[23] Pacelli F，Rosa F，Marrelli D，et al.Naso-gastric or naso-jejunal decompression after partial distal gastrectomy for gastric cancer.Final results of a multicenter prospective randomized trial[J].Gastric Cancer，2014，17（4）：725-732 .

[24] Bu J，Li N，Huang X，et al.Feasibility of Fast-Track Surgery in Elderly Patients with Gastric Cancer[J].J Gastrointest Surg，2015，19（8）：1-8.

[25] Kim J，Lee J，Hyung W J，et al.Gastric cancer surgery without drains：a prospective randomized trial[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2004，8（6）：727.

[26] Yamada T，Hayashi T，Cho H，et al.Usefulness of enhanced recovery after surgery protocol as compared with conventional perioperative care in gastric surgery[J].Gastric Cancer，2012，15（1）：34-41.

[27] Holte K.Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid management in elective surgery[J].Dan Med Bull，2010，57（7）：B4156.

[28] Kassim D Y，Esmat I M.Goal directed fluid therapy Reduces major complications in elective surgery for abdominal aortic Aneurysm：liberal versus restrictive strategies[J].Egyption Journal of Anaesthesia，2016，32（2）：167-173.

[29]周文，余云明，高德胜，等.超声引导下腹直肌鞘阻滞复合静脉自控镇痛对胃癌术后镇痛的疗效分析[J].实用癌症杂志，2017，32（1）：97-99.

[30] Lee J H，Park J H，Kil H K，et al.Efficacy of intrathecal morphine combined with intravenous analgesia versus thoracic epidural analgesia after gastrectomy[J].Yonsei Med，2014，55（4）：1106-1114.

[31]李佳，刘怡素.术后早期活动在肝癌肝叶切除患者术后加速康复中的应用[J].中华现代护理杂志，2017，23（6）：781-784.

[32] Sierzega M，Choruz R，Pietruszka S，et al.Feasibility and Outcomes of Early Oral Feeding After Total Gastrectomy for Cancer[J].Gastrointest Surg，2015，19（3）：473-479.

（收稿日期：2017-11-03） （本文編辑：周亚杰）