ERAS在胃癌根治术患者中的应用效果及PG—SGA、NRS2002评估分析

李贵彬 吴向华 黄道来 徐钰驹 周静 陆利生 贾葵 朱文祥 李奉喜 金静 黄可可 张勇胜

【摘要】 目的 从胃癌根治术后肛门首次排气时间方面观察住院胃癌患者应用加速康复外科（ERAS）的价值， 并分析营养风险筛查2002（NRS2002）及整体营养状况主观评估（PG-SGA）的评估效果。方法 216例行胃癌根治术患者， 根据患者意愿分为ERAS组（148例）与传统组（68例）。所有患者入院48 h内应用NRS2002及PG-SGA进行营养评估；ERAS组患者围术期采用ERAS处理方案， 传统组患者围术期采用传统处理方案。观察患者术前营养风险、营养不良情况， 以及两组不同NRS2002评分及不同PG-SGA评分级别患者术后肛门首次排气时间。结果 216例患者中， 术前无营养风险102例， 有营养风险114例。216例患者术前营养不良A级24例、B级140例、C级52例。ERAS组NRS2002评分<3分、NRS2002评分≥3分患者肛门排气时间分别为（43.79±12.36）、（43.74±14.00）h， 明显短于传统组的（93.95±20.95）、（76.00±22.97）h， 差异具有统计学意义（P<0.05）。ERAS组患者PG-SGA评分A、B、C级术后肛门首次排气时间分别为（41.75±13.79）、（44.28±13.61）、（43.25±12.86）h， 短于传统组的（94.00±18.29）、（81.58±24.37）、（79.07±23.65）h， 差异具有统计学意义（P<0.05）；ERAS组PG-SGA评分A、B、C级患者间术后肛门首次排气时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 术前对胃癌患者进行NRS2002及PG-SGA评估有助于客观评价患者的营养状态；对不同营养状态的胃癌患者， ERAS措施相较传统方案均能明显缩短胃癌根治术后肛门首次排气时间。

【关键詞】 加速康复外科；胃癌；整体营养状况主观评估；营养风险筛查2002

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.001

Application effect of ERAS in patients with radical gastrectomy for gastric cancer and evaluation and analysis of PG-SGA and NRS2002 LI Gui-bin， WU Xiang-hua， HUANG Dao-lai， et al. Department of Gastrointestinal Gland Surgery， First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， China

【Abstract】 Objective To observe the value of enhanced recovery after surgery （ERAS） in inpatients with gastric cancer from the time of first anus exhaust after radical gastrectomy for gastric cancer， and analyze the evaluation effect of nutritional risk screening 2002 （NRS2002） and patient-generated subjective global assessment （PG-SGA）. Methods A total of 216 patients with radical gastrectomy for gastric cancer were divided by patients willing into ERAS group （148 cases） and traditional group （68 cases）. All patients received NRS2002 and PG-SGA for nutritional assessment within 48 h of hospital admission. ERAS group received ERAS processing regimen during the perioperative period， and the traditional group received conventional processing regimen during the perioperative period. Observation were made on preoperative nutritional risk， malnutrition， and first anal exhaust time after operation in patients with different NRS2002 scores and different PG-SGA grades. Results Among 216 patients， there was 102 cases without nutritional risk before surgery and 114 cases with nutritional risk. In

216 patients， there were 24 cases of grade A malnutrition before operation， 140 cases of grade B and 52 cases of grade C. The ERAS group had obviously shorter anal exhaust time in patients with NRS2002 scores <3 points and NRS2002 scores ≥3 points as （43.79±12.36） and （43.74±14.00） h than （93.95±20.95） and （76.00±22.97）h

in traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. ERAS group had obviously shorter first anal exhaust time after operation in patients with the grade A， B， C of PG-SGA score as （41.75±13.79）， （44.28±13.61） and （43.25±12.86）h than （94.00±18.29）， （81.58±24.37） and （79.07±23.65）h in traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference of first anal exhaust time after operation in patients with grade A， B and C of PG-SGA score in ERAS group （P>0.05）. Conclusion Preoperative assessment of gastric cancer patients with NRS2002 and PG-SGA helps to objectively evaluate the patients nutritional status. For patients with different nutritional status of gastric cancer， ERAS measures can significantly shorten first anal exhaust time after radical gastrectomy for gastric cancer comparing with traditional regimen.

【Key words】 Enhanced recovery after surgery； Gastric cancer； Patient-generated subjective global assessment； Nutritional risk screening 2002

2012年全球癌症统计数据表明胃癌发病率排所有肿瘤第4位， 死亡率居第3位[1]， 而胃癌在2015年中国发病率及死亡率均占所有恶性肿瘤的第2位[2]。有文献指出胃癌是所有肿瘤中受营养不良影响最严重的肿瘤[3]， 因此对胃癌患者术前进行营养筛查及评估具有重要意义。当今胃癌实施ERAS是外科领域一个热点问题， 本研究探讨ERAS在胃癌根治术患者中的应用价值， 并对PG-SGA、NRS2002在术前的评估效果进行分析， 为胃癌患者实施ERAS提供一个更为完善的理念方案， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年12月～2017年2月就诊于广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科的216例行胃癌根治术患者作为研究对象。纳入标准：①患者配合接受该研究中问卷的调查及相关测量；②术前病理学检查确诊为胃癌， 并经术前评估可行胃癌根治术患者。排除标准：①患者拒绝该研究中问卷的调查及相关测量；②全身情况差， 伴有严重合并症及其他肿瘤疾病；③术前已行放化疗的胃癌患者；④术前病理确诊为胃良性肿瘤或需要联合器官切除。根据患者意愿分为ERAS组（148例）与传统组（68例）。

1. 2 方法

1. 2. 1 PG-SGA、NRS2002评分 所有患者入院48 h內， 由科室经过专业培训的指定医护人员及营养师进行NRS2002及PG-SGA相关调查及测量并记录各项评分及总评分， 具体如下。①NRS2002评分：NRS2002是Kondrup等[4]于128个

随机对照试验发展而来的营养筛查工具， NRS2002评分<3分

无营养风险；NRS2002评估≥3分有营养风险。②PG-SGA：

PG-SGA是Detsky等[5]于1987年首先提出， 其内容分为患者自评表及医务人员评估表。总分可分为营养良好（PG-SGA评分0～1分， A级）、中度或可疑营养不良（PG-SGA评分2～8分， B级）、重度营养不良（PG-SGA评分≥9分， C级）。

1. 2. 2 围术期处理 传统组患者围术期采用传统处理方案。ERAS组患者围术期采用ERAS处理方案， 主要包括优化或增加相关康复教育、术前肠道准备、术前禁食、术前2 h口服碳水化合物、放置胃管、切口大小、麻醉方式、术中保温、抗生素使用、放置腹腔引流管、液体治疗量、抗血栓治疗、术后进食时间等围术期处理措施。

1. 3 观察指标 观察患者术前营养风险、营养不良情况， 以及两组不同NRS2002评分及不同PG-SGA评分级别患者术后肛门首次排气时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 术前营养风险及营养不良情况 216例患者中， 术前无营养风险102例， 有营养风险114例。见表1。216例患者术前营养不良A级24例、B级140例、C级52例。见表2。

表1 216例胃癌患者术前营养风险情况（n， %）

NRS2002评分 例数 构成比

<3分 102 47.22

≥3分 114 52.78

表2 216例胃癌患者术前营养不良情况（n， %）

PG-SGA评分级别 例数 构成比

A级 24 11.11

B级 140 64.81

C级 52 24.07

2. 2 不同NRS2002评分及不同PG-SGA评分级别患者术后肛门首次排气时间 ERAS组NRS2002<3分、NRS2002≥3分

患者肛门排气时间均明显短于传统组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。ERAS组PG-SGA评分A、B、C级患者间术后肛门首次排气时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；ERAS组患者相同PG-SGA评分级别术后肛门首次排气时间短于传统组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一， 由于胃癌容易产生厌食、恶心、呕吐等症状， 加上肿瘤本身的消耗， 其发生营养不良几率大， 因此术前对胃癌患者进行相应的营养风险筛查及评估后对指导围术期营养支持是很有意义的[4-6]。NRS2002由于操作起来简单有效， 被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险筛查的首选方法[7， 8]；PG-SGA目前已被美国营养师协会认为是恶性肿瘤营养评估首选的工

具[9]。我国肿瘤营养治疗专家委员会推荐意见认为NRS2002及PG-SGA评分是现阶段最为广泛应用评价恶性肿瘤患者营养状况评价工具之一（1类）[10]。本研究采用NRS2002评分对216例胃癌患者术前进行营养风险筛查显示， NRS2002评分≥3分（有营养风险）114例（53%）， 与杨平等[11]报道的50.15%相近。采用PG-SGA对216例胃癌患者术前进行营养评估时PG-SGA评分A级24例（11%）、B级140例（65%）、C级52例（24%）， 营养不良总构成比为可达89%， 比赵群

等[12]报道的76.23%高， 可能与该研究中患者均为晚期肿

瘤， 营养状况差有关。本研究发现， NRS2002在实际操作中较PG-SGA简单省时， 但PG-SGA得到患者营养不良率明显高于NRS2002。

ERAS是指将围术期有循证医学证据的措施整合一起， 将外科、麻醉学科和护理等学科合作起来， 采取优化的临床路径， 减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短住院时间的临床实践过程 [13-19]。本研究传统组患者围术期采用传统处理方案， ERAS组患者围术期采用ERAS处理方案。ERAS组NRS2002评分<3分、NRS2002评分≥3分

患者肛门排气时间均明显短于传统组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。ERAS组患者相同PG-SGA评分级别术后肛门首次排气时间短于传统组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 与相关文献报道相符[20-23]。这也证实本次胃癌实施ERAS方案是比较成功的。本研究同时发现ERAS组中不同营养状态患者间术后肛门首次排气时间比较差异无统计学意义（P>0.05）， 作者認为可能与本科ERAS措施中包含有效的围术期营养治疗措施有关， 但其是否与ERAS中其他相关措施（如麻醉方法、术后尽早下床活动等）有关有待进一步更大样本临床研究去证实。

总之， 术前对胃癌患者进行NRS2002及PG-SGA评分评估有助于客观评价患者的营养状态；对不同营养状态的胃癌患者， ERAS措施均能较传统方案明显缩短胃癌根治术后首次肛门排气时间。

参考文献

[1] Torre LA， Bray F， Siegel RL， et al. Global cancer statistics， 2012. CA A Cancer J Clin， 2015， 65（2）：87-108.

[2] Chen W， Zheng R， Baade PD， et al. Cancer statistics in China， 2015. CA Cancer J Clin， 2016， 66（2）：115-132.

[3] 石汉平. 胃癌围手术期营养治疗. 临床外科杂志， 2016， 24（11）：

821-823.

[4] Kondrup J， Rasmussen HH， Hamberg O， et al. Nutritional risk screening （NRS 2002）： a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition， 2003， 22（3）：321-336.

[5] Detsky AS， Mclaughlin JR， Baker JP， et al. What is subjective global assessment of nutritional status？ 1987 Classical article. Nutricio?n hospitalaria， 2008， 23（4）：400-407.

[6] 江志伟， 李宁， 黎介寿. 快速康复外科的概念及临床意义. 中国实用外科杂志， 2007， 27（2）：131-133.

[7] 中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会. 胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识（2016版）. 中华消化外科杂志， 2017， 16（1）：14-17.

[8] 孟成， 于洋， 王智浩， 等. 加速康复外科在胃癌根治术中临床价值的前瞻性研究. 中华消化外科杂志， 2015， 14（1）：52-56.

[9] Bauer J， Capra S. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment （PG-SGA） as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European journal of clinical nutrition， 2002， 56（8）：779-785.

[10] CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识. 临床肿瘤学杂志， 2012， 17（1）：59-73.

[11] 杨平， 陈博， 伍晓汀. 胃癌住院患者营养风险及临床营养支持现状调查. 中国普外基础与临床杂志， 2011， 18（6）：620-624.

[12] 赵群， 李勇， 乔喜， 等. 进展期胃癌病人营养状况及生活质量评估的临床研究. 肠外与肠内营养， 2015， 22（4）：217-221.

[13] 余震. 加速康复外科在胃癌手术中的应用. 中华消化外科杂志， 2015， 14（1）：33-37.

[14] 王俊江， 罗志坚， 冯兴宇， 等. 加速康复外科理念在胃癌根治术中应用安全性及可行性分析. 中国实用外科杂志， 2017， 37（3）：

271-275.

[15] 王祥安， 虞黎明， 范纪昌， 等. 加速康复外科应用于胃癌根治术对机体免疫功能影响Meta分析. 中国实用外科杂志， 2015， 35（10）：1108-1112.

[16] 宋新霞. 99例胃癌患者营养现状及营养支持治疗的调查研究. 河北医科大学， 2015.

[17] 刘妮， 方玉， 李子禹，等. 营养风险筛查和主观整体评估在胃肠肿瘤病人围手术期中的应用及临床意义. 肠外与肠内营养， 2016， 23（6）：346-350.

[18] 吉琳琳， 侯栋梁， 宋丽楠，等. 营养风险筛查2002、营养不良通用筛查工具和患者主观整体评估在住院肿瘤患者中应用和比较. 营养学报， 2017， 39（3）：242-246.

[19] 郭苗苗. 基于PG-SGA的个体化营养干预对胃癌术后化疗患者生活质量的影响. 南京中医药大学， 2016.

[20] 杨眉， 陈誉， 王晓杰，等. NRS 2002和PG-SGA在晚期胃癌化疗患者中的应用. 肿瘤代谢与营养电子杂志， 2016， 3（1）：45-48.

[21] 黄道来， 吴向华， 陈俊强，等. NRS 2002、PG-SGA、BMI、TF在胃癌营养筛查与评估中的作用. 肿瘤代谢与营养电子杂志， 2017， 4（3）：317-321.

[22] 李綺雯. 胃癌辅助放化疗预后预测因素及营养状态与治疗耐受性关系的研究. 复旦大学， 2013.

[23] 周婉， 许勤， 言克莉，等. 改良版患者自评主观整体营养评估量表在消化道肿瘤化疗患者的适用性评价. 护理学杂志， 2015， 30（1）：20-22.

[收稿日期：2018-01-12]