脑卒中康复动机评估工具的研究进展

孙 海，李玉敏，吴 尧，许 铃，谢碧姣，王丹心，王 涛*

1.海南医学院国际护理学院，海南 571199；2.海南医学院第一附属医院

脑卒中(stroke)又称“中风”或“脑血管意外”(cerebrovascular accident)，是以脑部血管破裂或血管阻塞引起的脑血管血液循环障碍，从而导致神经功能缺损的脑血管疾病[1]，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点[2]，已成为中老年人致死和致残的首位疾病[3]，严重威胁我国居民的生命健康，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。康复治疗是促进脑卒中病人功能恢复和实现独立的主要途径。根据脑卒中康复相关指南，病人准备好并能够忍受即开始康复治疗是有好处的[4]。而康复效果受多种因素影响，动机是影响康复结果的关键因素之一[5]。相关研究表明，病人的康复动机与康复时间呈负相关，与日常生活能力和运动功能康复呈正相关[6]。然而，当病人没有接受康复的动力和意愿时，很难达到良好的康复效果，同时还会延长康复进程[7]。由此可见，医务人员在实施康复前，应对病人的动机有一个适当的评估。近些年，国外对于脑卒中康复动机评估工具的研究较多，而我国尚处于萌芽阶段。本研究对脑卒中康复动机的评估工具进行梳理与筛选，为国内进行评估工具的研制提供参考，同时为临床护士选择合适的脑卒中康复动机评估工具及展开相关研究提供参考。

1 康复动机的内涵及价值

动机一词是一个没有固定概念的争议性术语，源于拉丁文“makeover”。不同的科学领域对动机一词有不同的解释。在现代心理学的观点中，动机描述的是一个整体的心理过程，鼓励个人有目的地行动。它是一个决定人类行为的整体因素。在生理学中，动机被描述为有意识或无意识的需求，鼓励与目标相关的行为。目前，国内外文献对动机没有明确界定，学者们普遍认为动机即个体从事某一特定行为的内在动力[8]。动机代表一个人行动的意志或决心，是病人在进行康复治疗时的重要心理因素，极大地影响个体康复结果的可能性[9]。动机是康复领域经常被提及的概念，康复动机是指个体为了康复而进行锻炼和治疗的心理需要，也被认为是功能结果的预测因子[10]。

2 脑卒中康复动机的评估工具

以“脑卒中/中风、康复、动机、量表/问卷、评估/测评工具”和“stroke、rehabilitation、motivation、scale/questionnaire、assessment/measure/tool/instrument”为检索词，在中国知网、万方数据库、PubMed、Web of Science 等国内外数据库中进行检索，检索时间不限，并对检索到的文献的参考文献进行追踪及补充，最终纳入5 个脑卒中康复动机的评估工具。现对纳入研究的评估工具的一般特征、信效度、翻译、修订情况及应用现状进行分析和总结。

2.1 创伤性脑损伤康复动机问卷（Motivation for Traumatic Brain Injury Rehabilitation Questionnaire，MOT-Q）

该问卷由Chervinsky 等[11]于1998 年开发，用于评估脑损伤病人进行康复的愿望和兴趣。起初受试人群主要是患有脑外伤的军人，后来有研究证明可将其用于脑卒中人群中[12]。该问卷包括对康复的兴趣、缺乏愤怒、缺乏否认和依赖专业帮助4 个维度，共31 个条目。采用Likert 5 级评分法，总分为-62～62 分，分数越高说明康复的动机越强。各维度Cronbach's α 系数分别为0.86，0.86，0.83 和0.73。总问卷的Cronbach's α系数为0.91，且在荷兰等国家得到应用，其信效度也得到广泛认可[13]。Kusec 等[14]于2018 年进一步验证，问卷具有良好的内部一致性，Cronbach's α 系数为0.93，组内相关系数（ICC）为0.80，未对量表的效度进行验证。MOT-Q 在住院病人及门诊病人等均有应用，适用人群具有针对性。但MOT-Q 主要侧重于影响动机的外部因素，如康复人员；且康复动机受到内部因素和外部因素两方面的影响，因此，MOT-Q 问卷在项目内容上并不全面。

2.2 匹兹堡康复参与量表（the Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale，PRPS)

PRPS 由Lenze 等[15]于2004 年开发，用于评估接受康复治疗的各类疾病病人动机水平。主要通过医务人员观察病人在住院康复治疗的参与频率和对康复活动的态度来评估动机。量表包括没有参与（病人拒绝整个疗程）、差、公平、良好、非常好、出色的参与度（病人以最大的努力参加了所有练习，完成了所有练习，并积极对练习和/或未来的治疗课程感兴趣）6 个等级。该量表的Cronbach's α 系数为0.90，分数越高说明病人参与度越高。PRPS 的有效性和可靠性已经在原始量表的测试和其他量性研究[16-17]中得到证实。目前，PRPS已被意大利等[18]国家引入，证实量表有较好的信效度。我国学者侯永辉等[19]于2014 年对量表进行了汉化及调试，形成了中文版PRPS 量表。该量表具有良好的内部一致性，Cronbach's α 系数为0.856。PRPS 简短、易于使用，且信度较好，适合调查慢性病病人康复动机的评估，在国外应用较为广泛。但该量表仅从康复活动来推论康复动机，忽略了病人的个人病情、身体条件的影响，可能会导致部分康复动机高的病人在评估时，由于个人体质条件差，继而日常活动的频率较少，而被错误地标记为“低动机受试者”[20]。因此，该量表可能会因为无法排除生理条件和病情进展的干扰，而导致医务人员分配给病人的动机标签与他们实际的康复动机不相符，即PRPS 并不能够完全准确地反映病人的动机。

2.3 脑损伤康复信任动机问卷-自我版本（the Brain Injury Rehabilitation Trust Motivation Questionnaire Self，BMQ-S）

该量表由Oddy 等[21]于2008 年开发，主要用于测量脑损伤后发生的动机变化，包括34 个条目。各条目采用Likert 4 级评分法，“总是”计1 分，“从不”计4 分，总分34～136 分，分数越高，表示动机方面的问题越大。问卷Cronbach's α 系数为0.94，重测信度和折半信度分别为0.90，0.94，内容效度良好。Kusec 等[14]研究发现，在获得性脑损伤人群使用病人评分的动机测量时，BMQ-S 可做为补充措施，可以帮助临床医生和研究人员更好地理解参与康复的动机水平。BMQ-S 是唯一一个可以通过测量康复动机的动态变化，预测脑损伤程度的评估工具。该量表显示出了良好的心理测量特性，并有望成为评估患有获得性脑损伤病人的工具。该量表验证了动机是脑损伤后病人参与康复训练、社会活动、工作调节以及个人适应是否成功的关键的潜在预测变量，并提供了一种评估病人康复进展和效果的方法。但该问卷仅关注内在动机，不包括与内在动机相关的项目（如个人爱好）。因此，BMQ-S 的实用性有待进一步考究。另外，病人的康复动机可能会受到与外在动机相关因素的影响[22]。因此，仅由内在动机单一组成的评估量表并不能全面、客观、准确地衡量病人的康复动机。

2.4 脑卒中康复动机量表（the Stroke Rehabilitation Motivation Scale，SRMS）

该量表由White 等[23]于2012 年开发并验证，改编为自运动动机量表（the Sports Motivation Scale，SMS）[24]，起初受试人群为急性期脑卒中病人，但后来也有研究将其用在亚急性和慢性病病人中。该量表基于无动机、外在动机和内在动机3 个因素进一步将其分为无动机（AM）、外在动机调节（EMR）、外在动机识别（EMId）、外在动机内摄（EMIn）、内在动机成就（IMA）、内在动机知识（IMK）、内在动机刺激（IMS）7个分量表，共28 个条目。采用Likert 5 级评分法，“完全不同意”计1 分，“完全同意”计5 分。量表总分越高，表示病人的康复动机水平越高；条目5，12，23 为反向计分，分数越高，表示动机水平越低。该量表具有良好的信度，但效度未进行验证。SRMS 已被韩国研究者进行了翻译和文化调适[25]，且韩文版脑卒中康复动机量表（K-SRMS）在删除4 个内部一致性不足的项目后，并证实有较好的信效度。SRMS 包含无动机、外在动机和内在动机3 个方面，评估内容全面，条目简单、易懂，条目数恰当，适用范围较广，在国外已得到应用。但目前尚不清楚一般人的运动动机和脑卒中病人的康复动机是否完全一致，有待进一步地验证。该量表尚无中文版，本文研究者已获得汉化权，正在进行量表的汉化开发。

2.5 脑卒中病人康复动机新的评估量表（the Motivation in Stroke Patients for Rehabilitation Scale，MORE）

该量表由Yoshida 等[26]于2022 年开发并进行本土验证，该量表基于项目反应理论（IRT)进行项目分析，旨在测量脑卒中病人的康复动机水平，包括个人关系、社会关系、行为改变3 个维度。设定了关于病人目标、病人之间的关系、病人的支持者、康复专业人员的影响、成功和失败的经历、身体状况和认知功能、病人行为改变和弹性8 个方面内容，共17 个项目。采用最小最优数Likert 7 级评分法用来评估每个项目[27]，分数越高说明病人康复动机水平越高。量表的Cronbach's α系数为0.948，表现出极好的内部一致性。MORE 以IRT 为基础，在条目池的分析上更加全面、适用。对康复动机较低的脑卒中病人，具有更好的辨别能力。但目前该量表仅有日文版，尚未在其他国家进行翻译与验证。且该量表的验证目前仍局限在个别机构进行小样本抽样验证阶段，仍需要经过多中心、大样本的研究验证，且纳入研究的人群只限定于首次发生脑卒中的病人，缺少了复发及再次入院病人的评估。

3 脑卒中康复动机评估工具的基本特征比较分析

3.1 脑卒中康复动机评估工具的基本特征比较

纳入评估工具使用的语言有英语、日语、韩语，分属美国、英国、澳大利亚、日本、韩国。评估工具的评价方式有临床医生评定和病人自评两种，其中PRPS 属于临床医生评价的工具，其他都为病人自评的工具；且只有PRPS 通过评估病人参与康复治疗的情况来衡量动机。临床医务工作者评定带有一定的主观性，病人自评能从病人的角度解决动机问题。除了MORE 运用项目反应理论，其他量表都是依据自我决定理论指导编制而来。MOT-Q 和BMQ-S 的测试源人群分别是各种创伤性、获得性脑损伤病人，其余量表研究对象均是脑卒中病人。见表1。

表1 脑卒中康复动机评估工具的基本特征

3.2 存在的问题及启示

目前，脑卒中康复动机评估工具尚存在以下不足之处：1）由于医务人员对“动机”概念缺乏一致认可的可操作性定义，各研究学者对其所包含的核心要素观点不一，且尚无可供参考的金标准测评工具，导致一些研究工具的测评质量无法得到保障。后续研究应对动机做出清晰定义，制订金标准评估工具，为后期提升康复质量做出良好的铺垫。2）目前针对特殊脑卒中病人情况（如短暂性脑缺血发作）的特异性评估工具较少，后续研究中可开发针对特殊情况的特异性测评工具。3）PRPS、SRMS 均为英文版本，在国外病人中多有应用，而国内对脑卒中康复动机关注较少，尚未发现有大规模应用该类评估工具的文献报道。4）纳入的评估工具中对于量表效度都是选择性测量，且效度还需进一步验证。5）国内原创的高质量脑卒中康复动机测评工具缺失。鉴于国内外医疗服务体系、文化等方面的差异，有必要开发出适合我国文化背景、具有良好心理测评学特征的康复动机测评工具。

4 小结及展望

本研究对现有脑卒中康复动机评估工具的主要内容、总体评价和比较分析等进行了综述。从临床和理论的角度来看，脑卒中病人的动机水平可以作为康复功能结果的预测因子[28]。动机在康复过程中的核心作用引发了对其进行准确评估的需要，这可能有助于确定最合适的治疗建议。然而，关于脑卒中后动机测量的文献很少。现有的脑卒中康复动机评估工具均由国外学者研发，国内脑卒中康复动机评估工具缺失。因此，后续研究者可以引进国外优良的脑卒中康复动机评估工具，并尝试开发适合我国文化背景的脑卒中人群康复动机测评工具，探讨评估工具在临床实践中的应用效果。