护理领域健康促进研究的热点分析

刘伟亮，张贝贝，段志光

山西医科大学，山西 030001

健康是人类全面发展的基础，是社会经济发展的基本条件，更是民族昌盛和国家富强的重要标志[1]。随着工业化、城镇化、人口老龄化的发展和生态环境、生活行为方式的变化，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为居民的主要死亡原因和疾病负担[2]。在多重压力下，如何促进健康已是我国面临的重大课题。健康促进一词早在20 世纪20 年代见诸于公共卫生文献中。世界卫生组织对健康促进的定义是促使人们维护和提高自身健康的全过程，是协调人类与环境的战略，其规定了个人与社会对健康各自所负的责任[3]。护理工作是卫生健康事业的重要组成部分，对全面推进健康中国建设和积极应对人口老龄化具有重要意义[4]。目前，尚未检索到国内外学者应用文献计量学的方法对护理领域健康促进相关主题进行研究。本研究将基于Web of Science 核心数据库和中国知网（CNKI），借用CiteSpace 5.8.R3 可视化分析软件，分析近5 年国内外护理领域健康促进研究的热点，对比分析我国研究热点的不足，总结国内外研究热点的共同不足，为我国护士在实现“健康中国”建设中的新贡献提供新的视角和途径。

1 数据来源与分析

1.1 数据来源

以中国知网和Web of Science 核心数据库作为国内和国外数据源，通过高级检索功能，检索时限为2018 年1 月1 日—2022 年11 月10 日。国内数据库检索式为：主题=健康促进（精确）AND 主题=护士OR护理（精确），文献类型为期刊文献，语种为中文，共检索出416篇文献。国外数据库的检索式为：TS=(nursing OR nurse*) AND TS=("health promotion" OR "health promoting" OR "promote health" OR "health development"OR "health assistance" OR "health improvement" OR"strengthen health")，文献类型为Article 和Review，语种为英语，共检索出1 713 篇文献。对国内外数据库中检出的文献，通过双人阅读题目、摘要、关键词等信息，剔除人物简介、医院或机构介绍、约稿及研究主题不相关文献；将文献导入CiteSpace 5.8.R3 软件进行数据去重，剔除重复文献后最终得到363 篇国内文献和957 篇国外文献。

1.2 参数设置

在项目运行之前，对主面板右侧的系列参数进行设置。时间切片设置为2018 年1 月—2022 年11 月，时间切割为1 年，形成5 个时间片段。分析对象的数据筛选设置：在项目运行的前、中、后3 个时间段将（c、cc、ccv）（出现频次、共现频次、共现率）设置为（2，2，20），（4，3，20），（3，3，20）；Top N=50。图谱修剪方法和策略设置：Pathfinder 和Pruning sliced networks。

2 结果

2.1 发文量趋势和国家分布

国内2019—2021 年发文量呈上升趋势，2022 年发文量略有下降，平均每年发文量72.6 篇；国外2018—2020 年发文量呈逐年递增趋势，2021—2022 年发文量呈下降趋势，平均每年发文量191.4 篇。从国外数据库收录的情况来看，112 个国家（地区）的文献被收录，发文量居前5 位的国家分别为美国（225 篇）、中国（88篇）、巴西（74 篇）、澳大利亚（65 篇）、英国（46 篇）。护理领域健康促进研究发文量趋势图详见图1。

图1 护理领域健康促进研究发文量趋势图

2.2 高频关键词共现情况

关键词是一篇文献的核心与精髓，是文献主题的高度概括及凝练，频次高的关键词可以被用来确定研究领域的热点[5]。将国内外数据库中的同义词进行合并，如将老年、老年病人、入住老人合并为老年人；将文献综述并入综述；将信度、效度合并为信效度；将护理人员并入护士；将护理干预、医学护理、医疗护理、内科护理合并为护理；将慢性疾病并入慢性病；将健康宣教并入健康教育；“elder people”“older adult”合并为“older people”；将“primary health care”并入“primary care”；将“education”并入“health education”。剔除无效词，如people、outcome、attitude 等，得到国内护理领域健康促进研究文献关键词共现图和国外护理领域健康促进研究文献关键词共现图，其展现了居前20 位的高频关键词，详见图2 和图3。

图2 国内护理领域健康促进研究文献关键词共现图

图3 国外护理领域健康促进研究文献关键词共现图

2.3 关键词聚类情况

采用对数似然比（log-likelihood ratio，LLR）算法对国内外数据库的数据进行聚类，分别得到195 个节点和212 条连线的国内护理领域健康促进研究文献关键词聚类图和308 个节点、454 条连线的国外护理领域健康促进研究文献关键词聚类图，详见图4、图5。其Q 值分别为0.866 3 和0.753 3，均大于0.3；S 值分别为0.920 5 和0.819 1，均大于0.5。根据国内外数据库聚类的结果以及具体文献内容，将近5 年的研究热点归纳为基于健康促进理论的应用研究、基于健康促进行为的干预研究、基于恢复健康理念的人群研究3 类，详见表1。

表1 国内外护理领域健康促进研究热点

图4 国内护理领域健康促进研究文献关键词聚类图

图5 国外护理领域健康促进研究文献关键词聚类图

3 讨论

在归纳总结出3 个研究热点的基础上，通过近5 年的国外数据库高被引文献和国内数据库核心期刊的具体文献，对比分析我国护理领域研究热点的缺陷，分析总结国内外护理领域研究热点的共同缺陷，为我国护士在实现“健康中国”建设中提供新视角和途径。

3.1 基于健康促进理论的应用研究

国内基于健康促进理论的应用研究呈现出以Pender 健康促进理论为主体和以小丑照护、干预映射、Cox 健康行为互动模式、IKAP 理论干预模式等多种健康促进理论共同存在的状态。对急性脑梗死恢复期病人实施Pender 健康促进理论干预，减轻了病人神经功能缺损症状，提高了心理弹性、自我护理能力、运动功能、生活质量和护理质量[6]。研究表明，小丑照护减轻了老年人身体不适，提高了老年人生活质量，减轻了负面情绪，改善了心理状态[7]。干预映射广泛用于生理、心理和社会适应三方面的健康促进[8]。Cox 健康行为互动模式可提高慢性病病人自我管理能力，促进健康行为，提升病人心理健康水平[9]。IKAP 理论干预模式促进了消化性出血溃疡病人健康生活方式，提高了病人自我护理能力[10]。基于信息-动机-行为技巧（IMB）模型的健康教育模式提高了银屑病病人知识认知水平、用药依从性，改善了病人心理状态[11]。

国外基于健康促进理论的应用研究呈现出以Pender 健康促进理论和健康信念模式为双中心和以跨理论模型、自我决定理论、情景化护理理论、信息-动机-行为技巧模型等多种健康促进理论共同存在的状态。基于Pender 健康促进模型的同伴教育改善了多发性硬化症病人的生活质量、压力和自我效能[12]。Tsai等[13]基于健康信念模式阐明了新型冠状病毒感染（COVID-19）的感知易感性、感知严重程度、感知益处、感知障碍、行动线索、自我效能，改善了护理学生的行为意图，防止了COVID-19 的传播。Wen 等[14]对造口病人实施跨理论模型干预，显著改善了病人自我管理能力、决策平衡和自我效能。自我决定理论适用于吸烟人群，该理论通过培养其主动选择戒烟计划的能力，改善其与其他吸烟者的健康服务关系，提高戒烟率[15]。Jinhya 等[16]基于情景化的护理理论确定了韩国血液透析病人疾病体验、健康相关行为和影响因素，解释了透析病人的社会文化背景、社会网络和个人层面因素。Lee 等[17]应用信息-动机-行为技巧模型探明了COVID-19 流行期间护士健康促进行为的影响因素，包括社会支持、自我效能、已婚、身体健康、规律饮食。

从理论的起源来看，Pender 健康促进模型是Pender 基于期望-价值理论和社会认知理论，于20 世纪80 年代提出；健康信念模式是Hochbaum 于20 世纪50 年代提出，后经Becher、Rosenstock 等社会心理学家修订完善；Cox 健康行为互动模式是Cox 基于健康信念模式等理论于20 世纪80 年代提出，以上理论均来自国外学者长期实践经验的总结，反映了我国护理领域健康促进理论创新不足。理论创新的前提是培养理论思维。理论思维是理论化的辩证思维，是主体透过现象把握事物本质和规律的思维方式，也是思想把握现实引领实践推进文明的思想力量[18]。培养我国护士的理论思维是改良和创新健康促进理论的必要条件。我国护士能否改良和创新健康促进理论，从而更好服务于病人，很大程度上取决于是否具备良好的理论思维能力。

从理论的研究层面来看，Pender 健康促进理论通过评估影响因素，调动积极性促使受试者转变生活方式，提高自我健康管理能力[19]；Cox 健康行为互动模式通过激发病人健康责任，促进其健康结局[9]；健康信念模式强调人的主观意志对健康行为的形成和维持起着决定性的影响作用。人的健康具有复杂多变的特性，是人体内外环境各种刺激综合作用的结果。根据段志光教授[20]的大健康人文理念，健康不仅仅局限于个体，还应该包含社区健康、城市健康、国家健康和全球健康。渥太华宣言作为健康促进领域的指南性文件，认为促进健康应该从建立促进健康的公共政策、构建支持性环境、强化社区行动、发展个人技能和调整卫生服务方向5 个方面进行[21]。国内外护理领域健康促进强化了个体健康责任和个体健康技能对健康的影响，忽视了公共政策、经济条件、文化属性、社会环境、自然环境等对个体健康的影响。人是社会人，不是自然人。人的健康不仅受到自身各种因素的影响，也受到诸多社会因素的影响。国内外护理领域应关注和重视健康促进相关政策和法规的颁布、服务对象的经济条件和文化背景以及社会环境和自然环境的变化，从而更好地服务于人的健康。

3.2 基于健康促进行为的干预研究

国内基于健康促进行为的干预研究探索出多种干预措施，包括健康教育、医养结合、移动医疗平台、健康素养、社会支持、自我效能、中医护理、同伴支持等。健康教育是一项低投入、高效益的保健措施。思维导图是一种有效的图形思维健康教育模式，提高了卵巢过激综合征病人的自我管理能力，改善了健康行为[22]。采用医养结合的护理模式，满足了“治疗在医院、康复在养老机构”的护理设想，缓解了大型医院资源紧张的现状[23]。微信与健康教育相结合有效促进了巨结肠患儿术后早期康复，缓解了家属焦虑[24]。研究表明，脑卒中病人的健康素养与其健康行为呈正相关，护士应当通过提高病人的健康素养水平，促使其形成良好的健康行为[25]。社会支持是老年经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管肿瘤病人的自我管理能力与健康促进生活方式的中间变量，社会支持水平影响健康促进行为和健康水平[26]。较高的自我效能水平有利于肠造口老年病人健康相关控制感的获得[27]。

国外基于健康促进行为的干预研究实践出多种干预方法，如移动健康应用程序、跨专业合作、艺术、信仰、正念干预、游戏化、健康教育、健康素养、社会支持、自我效能、同伴支持等。开发糖尿病护理自我管理移动健康应用程序对糖尿病病人进行干预，经专家团队评估，该程序有效促进了病人足部护理和饮食行为[28]。通过助产士和儿童保健护士组成的跨专业合作团队，对新生儿家庭联合家访，新生儿父母感到安全和放松，健康促进者也体验到了新生儿和其父母的需要[29]。基于卡通和漫画的教育计划对哮喘儿童进行健康促进，发现卡通和漫画吸引了儿童的注意力，创造了对哮喘的控制感，改善了生活质量[30]。对高血压病人实施基于信仰的高血压自我管理健康促进策略，4 周后发现其血压下降，自我护理能力提升[31]。对长期化疗的白血病病人实施正念干预，有效改善了病人焦虑、抑郁、期望水平、自我管理能力[32]。对慢性病的学龄儿童进行沙盘游戏疗法，减轻了病人焦虑、退缩和社会行为问题，缓解了照顾者的焦虑和抑郁症状[33]。

从干预的种类来看，国外内容丰富。在日常健康促进实践过程中，健康教育、医养结合、健康素养、社会支持、自我效能和同伴支持被国内外护士应用，并证明了其疗效。健康素养是测定健康水平的重要指标，也是全球健康促进领域的研究热点。获得和维持健康的重要途径是提高健康素养[34]。由于研究视角和社会文化背景等诸多因素的不同，各国家对健康素养的表述也各异。我国居民健康素养被归纳为3 个方面和六类问题。从2021 年全国居民健康素养水平的调查结果来看，我国居民健康素养水平不容乐观。移动健康应用程序、跨专业合作、艺术、信仰、正念干预、游戏化的使用，在我国护士健康促进实践过程中尚不成熟，同时也说明我国护士在健康促进实践过程中缺乏多中心合作、精准性和个体化。专业精细化、疾病复杂化、互联网普及化势必会使得多中心合作成为健康促进实践发展的趋势。老龄化加剧、慢性病增多、疾病谱改变、健康需求日益增长势必会使人们更加清晰地认识到精准性和个体化是健康促进的内在需求。中医护理是我国特有的健康促进手段，为我国人民在促进健康方面做出了卓越贡献。

从干预目的来看，国内外护士旨在促进个人生活方式与发展个人健康技能、关注环境危害而不是创造支持性环境、是政策的执行者而不是制定者[35]。国内外护士应基于整体观，从国家政策、社会环境、文化背景等多个角度看待健康问题。政策在健康促进中至关重要，护士在政策制定过程中被边缘化，随着时间的推移，护士对政策制定的参与度并没有提升[36]。作为全球最大的医疗保健提供者群体，护士有责任和政治潜力成为健康促进相关政策的制定者。护士了解医疗保健的复杂性和需求，但很少有护士参与政策制定。未来护士需要提高治理知识和能力影响组织政策，从而改善医疗保健结果，推动健康促进[37]。护理相关部门也应该鼓励护士作为政策制定者而不仅仅是执行者，倡导护士在决策论坛中拥有自己的一席之地。男护士的比例逐渐扩大，护士的学历逐渐提高，研究生教育越来越普遍，健康需求日益增加和各种公共卫生事件对健康的冲击正在促使护士由政策执行者转向政策制定者。

3.3 基于恢复健康理念的人群研究

国内基于恢复健康理念的人群研究重点关注老年人、慢性病病人（高血压病人、乳腺癌病人、脑卒中病人、冠心病病人）、临床护士、社区护士。国外基于恢复健康理念的人群研究重点关注老年人、慢性病病人、肥胖人群、高血压人群、抑郁症病人、护生、临床护士、学校护士、公共卫生护士。基于以上健康促进理论和健康促进行为干预措施，国内外护士在促进老年人、慢性病病人等人群健康中取得了一定成果。

从人群研究的种类来看，国内外侧重点不同。老年人和慢性病病人均是国内外护士关注的重点人群。截至2018 年底，我国60 岁及以上老年人口约2.49 亿人，占总人口的17.9%；65 岁及以上人口约1.67 亿人，占总人口11.9%，近1.80 亿的老年人患有慢性病[2]。慢性病具有潜伏期时间长、疾病特征不明显、治愈率低、致命性高等特点，导致的疾病负担在我国乃至全球影响重大。目前，全球十大导致死亡的疾病中有7 种是慢性病，我国约有89%的死亡归因于慢性病[21]。肥胖人群、高血压人群和抑郁症病人也是国外护士关注的重点人群。我国成年居民超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%，6～17 岁的儿童青少年超重肥胖率接近20%，6 岁以下的儿童达到10%[38]。我国抑郁症患病率达到2.1%，焦虑障碍患病率达到4.98%[2]。我国护士种类单一，仍是临床护士和社区护士共存的格局，尚未培养出家庭护士、职业健康护士等公共卫生护士是很重要的原因。国外公共卫生护士遍布在除医院以外的大多数社会场所，在疾病预防、疾病调查、案例管理和健康促进方面发挥着重要作用[39]。

从“全人”的角度来看，国内外护士健康促进过程中残留着生物医学模式下单纯的疾病治疗观念。在身心二元论、实证主义、还原论等哲学思想的出现和细胞基因研究重大突破的背景下，生物医学模式孕育而生，使得医学与人文分离，医学界失去了对人整体性的把握。从此之后，生物医学模式深深地烙在了医学界。虽然医学界经历了医学人文、健康人文和大健康人文思想的洗礼，建立了生物-心理-社会新医学模式，但生物医学模式的烙印至今残留在医学界。健康不等于没有疾病，各项医学指标的正常不等于健康。健康的全要素包括人的身体、心理、行为和道德等，还包括人的生活方式、健康危险因素的预警与控制、常见病的预防与治疗、大病及疑难疾病的防控与康复等[20]。

4 小结

本研究基于国内外数据库，借用CiteSpace 5.8.R3可视化分析软件,对近5 年国内外护理领域健康促进研究的文献，从关键词共现和聚类的角度进行热点分析，归纳出了基于健康促进理论的应用研究、基于健康促进行为的干预研究、基于恢复健康理念的人群研究3 个研究热点，对比分析了我国护理领域健康促进研究的缺陷，即健康促进理论创新不足；健康促进行为干预缺乏多中心合作、精准性、个体化；护士种类单一，缺失学校护士、家庭护士、职业健康护士等公共卫生护士的培养。分析总结了国内外护理领域健康促进研究的共同缺陷，即现有健康促进理论大多局限于个人层面；旨在促进个人生活方式与发展个人健康技能；关注环境危害而不是创造支持性环境；护士是政策的执行者而不是制定者；残留着生物医学模式下单纯的疾病治疗观念。本研究只纳入了中国知网和Web of Science核心数据库,存在一定偏倚，后续研究可扩大数据库的范围。