经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗围术期穿刺部位管理的证据总结

史秀山，牛晋艳，李冰洁，郝晓燕，侯 冉，张瑾钰*

1.山西白求恩医院，山西 030001；2.山西医科大学第二医院

经远端桡动脉入径（distal transradial artery access，dTRA）行冠状动脉介入诊疗由Kiemeneij[1]在2011 年引入介入领域，因其并发症少、康复快、麻醉剂量少、病人体验感好和成功率高，在欧洲和亚洲的一些国家广泛开展[2-5]。远端桡动脉穿刺点为解剖学鼻烟窝区（anatomical snuffbox,AS）,国内越来越多的冠状动脉诊疗中心从鼻烟窝区穿刺，但临床中关于穿刺处的评估、压迫、止血及并发症处理的相关护理有待规范和验证[6-7]。现有研究虽涉及围术期评估、术后压迫止血等措施，但尚未进行证据提炼[8-10]。鉴于此，本研究针对以上问题系统检索国内外各类文献，应用循证医学提炼最佳证据，为围术期穿刺部位管理提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 成立循证小组

循证小组共9 名成员，包括1 名循证护理专家、2名护理硕士研究生、3 名N3 级以上临床护士和3 名护理管理者。所有成员均参加过复旦大学循证护理中心举办的护理循证学习班，临床护士及护理管理者具有经远端桡动脉介入诊疗病人围术期的护理经验。1 名护理硕士研究生及1 名临床护士进行文献检索与筛选；2 名护理管理者及2 名研究生进行文献质量评价以及证据提取；2 名护理硕士研究生分别对证据进行翻译；3 名护理管理者校对、翻译并审核；循证护理专家负责指导检索策略、检索结果和证据整合；所有成员共同进行证据的整合和归纳。

1.2 证据获取

通过PIPOST 构建结构化问题[11]。P（population），经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗病人；I（intervention)，基于循证的穿刺部位管理；P（professional），包括心血管内科介入手术及病房医生、护士、心血管护理领域顾问、超声科医生；O（outcome），包括系统层面结局（经远端桡动脉路径围术期护理常规）、采纳者层面结局（经远端桡动脉路径围术期护理知识水平）、病人层面结局（出血、血肿、桡动脉闭塞等）；S（setting），指心血管内科病房；T（type of evidence），包括指南、系统评价、证据总结、专家共识、证据原始研究。

1.3 文献检索策略

按照证据金字塔“6S”证据模型，进行如下检索。1）指南网：the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健数据库、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、医脉通。2）专业学会网站：美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）、美国心血管学会（American Collegeof Cardiology，ACC）、美国心血管造影和介入学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI）、欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）、欧洲经皮心血管介入学会（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions,EAPCI）、澳大利亚和新西兰心脏学会（Cardiac Society of Australia and New Zealand,CSANZ）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）。3）数据库：MedLine、PubMed、万方数据库、中国知网、维普数据库、中国生物医学文献数据库。对指南、系统评价、证据总结、专家共识和原始研究类型文献进行检索，检索时限为建库至2023 年4 月30 日。在指南网和专业学会网站中，以“coronary heart disease/coronary artery disease/coronary an-giography/percutaneous coronary intervention/angioplasty/myocardial infarction/ventricular remodeling/angina pectoris”“冠状动脉粥样硬化/冠心病/冠状动脉心脏病/急性心肌梗死/冠状动脉疾病/冠状动脉造影/经皮冠状动脉介入治疗/经皮冠状动脉血管成形术/经皮冠状动脉球囊扩张术/冠状动脉斑块切除术”为关键词进行检索，部分学会网站通过浏览全部指南及专家共识，筛选带有关键词的文献。采用主题词与自由词结合的方式进行检索。

1.3.1 中文检索式

以中国知网为例，检索式如下：

#1 “冠状动脉粥样硬化”OR“冠心病”OR“心肌梗死”OR“冠状动脉造影”OR“经皮冠状动脉介入治疗”OR“经皮冠状动脉血管成形术”OR“冠状动脉斑块切除术”

#2“桡动脉”OR“远端桡动脉”OR“鼻烟窝区”

#3 “围术期”OR“出血”OR“血肿”OR“桡动脉闭塞”OR“加压止血器”OR“止血”OR“血压计止血”OR“弹力绷带”OR“冷疗”OR“冰敷”OR“观察”OR“包扎”

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3.2 英文检索式

以PubMed 为例，检索式如下：

#1 coronary disease OR coronary artery disease OR coronary angiography OR percutaneous coronary intervention OR myocardial infarction[MeSH]

#2 anatomical snuffbox OR snuff box OR distal radial artery[Title/Abstract]

#3 hemostasis OR hemostasis OR radial artery occlusion OR radial artery OR compression bandages OR bandages OR cryotherapy OR perioperative period[MeSH]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.4 文献纳入与排除标准

1 名研究生及1 名临床护士独立筛选文献。纳入标准：1）研究对象术式采用远端桡动脉入路的病人；2）文献内容涉及围术期穿刺部位评估、治疗及护理措施；3）研究类型为指南、系统评价、证据总结、专家共识、原始研究；4）指南纳入最新版本；5）语言限定为中文或英文。排除标准：1）非远端桡动脉入路；2）无法获取全文。

1.5 文献质量评价

1.5.1 指南

应用2012年更新的英国临床指南研究与评价工具Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）进行指南质量评价[12]。2 名护理管理者及2 名护理硕士研究生独立进行评价，指南采用组内相关系数（ICC）一致性检验，确保评价的一致性。

1.5.2 专家共识、随机对照试验（RCT）、队列研究、类试验研究的质量评价

专家共识、RCT、队列研究、类试验研究均采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心(2016 版)相应的评价工具进行评价[13]。由1 名研究生及1 名管理者独立进行评价，发生争议由第3 名研究生参与讨论，讨论意见最终由小组裁定是否纳入。

1.6 证据汇总

由2 名研究生独立提取证据并进行翻译，3 名管理者校对及整合。采用JBI 循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[14]对纳入的证据进行分级，根据文献的类型、研究设计等将其分为5 级（1 级为最高级别，5 级为最低级别）。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

检索共获得675 篇文献，应用文献管理软件删除重复文献，根据纳入与排除标准及质量评价结果最终纳入2 篇指南[15-16]、6 篇专家共识[8-10,17-19]、1 篇RCT[20]，1篇队列研究[21]、1 篇类试验研究[22]，共11 篇文献。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征（见表1）

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 指南（见表2）

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3.2 专家共识（见表3）

表3 纳入专家共识的质量评价结果

2.3.3 其他

RCT 的质量评价本研究共纳入1 篇[20]，来源于PubMed。该研究未对干预者实施盲法，除上述条目外，其余条目的评价结果均为“是”。队列研究纳入1篇[21],“是否考虑混杂因素”和“是否采取措施控制混杂因素”评价结果为不清楚，其他条目均为“是”。类试验研究纳入1 篇[22]，所有评价结果均为“是”。

2.4 最佳证据汇总

根据证据综合原则进行证据总结，共总结出17 条证据，涉及术前准备、术中配合及转运、加压止血与观察、并发症处理4 个主题，详见表4。

表4 经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗围术期穿刺部位管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 护士主导的术前评估有利于冠状动脉介入的术式决策

一项随机对照研究表明，术后24 h、30 d 经远端桡动脉入径术后桡动脉闭塞发生率明显低于经远端桡动脉入径路径（术后24 h 为0.7%、8.4%；术后30 d 为0.7%、5.6%）[4]。护士综合病人入院后各项检查结果及既往病史，评估其桡动脉情况、冠状动脉旁路移植术潜在选择、动静脉瘘及肾功能等，将评估结果与术者积极沟通，有助于术者进行术式选择，降低术后异常出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症。绝大部分病人桡动脉可选用6F 桡动脉鞘管、7F 桡动脉薄壁鞘管及8F 无鞘导管[23]，若依据术前超声检查提供桡动脉直径大小、解剖结构信息，则可更加精准选择合适的桡动脉鞘管和导管[10]。护士主导的术前评估依据超声结果对于桡动脉直径、解剖结构、桡动脉闭塞血肿或痉挛风险提出护理建议，协助桡动脉术者选择介入操作最小尺寸的器械，以降低鞘管与动脉的不匹配情况。

3.2 远端桡动脉压迫止血方式多元，相关护理措施亟待规范

桡动脉在桡骨茎突水平分出侧支与尺动脉远端形成掌浅弓后，绕向手掌背侧分出拇指动脉，然后穿过鼻烟窝，经第1、第2 掌骨间隙绕至手掌，与尺动脉远端形成掌深弓。远端桡动脉直径略小于前臂桡动脉，穿刺点位于手背皮肤表浅处，穿刺时间长但便于止血[24]。目前尚未检索到针对远端桡动脉入径的既定止血方案。研究报道，弹性绷带止血、黏性止血压垫、传统桡动脉止血压迫装置或专门为远端桡动脉解剖结构设计的止血器均能有效止血，远端桡动脉的压迫特点在于所需压力轻，压迫时间短[25]。一项单中心前瞻性观察性研究表明，专用止血压迫器（Prelude SYNC 远端装置）3 mL 空气气囊加压10 min 后完全放气，若穿刺处未出血，15 min 后撤去球囊带，这种25 min 快速止血方案是安全、有效的，血肿和凝血指标与60 min 止血组之间无显著差异，从止血到取带时间，平均护理强度时间约为25.1 min，减少了护理工作量[26]。目前尚未检索到比较不同止血方法的安全性和有效性的随机对照试验研究，护士应重视加压止血的时间和压力程度。国内未检索到远端桡动脉加压止血器相关压迫止血研究，建议进一步探讨最佳止血方式和压迫时间，形成高质量的循证证据资源。

3.3 相关并发症发生率较低，但仍需护士重视术后穿刺点的观察

经远端桡动脉入径并发症主要包括血肿、桡动脉闭塞、疼痛与手指麻木、假性动脉瘤以及动静脉瘘。血肿的发生率为0～14.3%，远端桡动脉穿刺引起的桡动脉闭塞，多为远端桡动脉闭塞，发生率为0～5.0%，发生近端桡动脉闭塞的极少，发生率为0～0.9%[8]。桡神经浅支常伴行于远端桡动脉，其损伤可能引起手指麻木，发生率为0～5.9%[10]。也有学者担忧远桡相关腕骨缺血性损伤的风险，虽然目前相关研究表明，血管并发症发生率很低，但在更大样本人群中与抗凝或止血相关并发症的实际发生率仍需进一步明确。通过优化穿刺技术、有效止血、术后密切检测手部情况，可有效预防这些并发症的发生。临床护士应重点观察病人手部并发症，探索并发症的处理方式。

4 小结

远端桡动脉作为一个新的介入入径，相关护理研究较少，本研究仅对围术期的穿刺点管理进行证据总结，未涉及术后锻炼等护理措施，今后可进一步完善这类内容的证据总结。远端桡动脉作为一个新的介入入径具有降低桡动脉并发症、缩短术后压迫时间、提高病人舒适度等优势，其适用人群较为广泛,技术发展速度较快。建议证据应用人员在证据转化时应结合各科室术者穿刺特点及止血方式选择最佳证据，以提高围术期的护理质量，降低并发症发生率，提高病人冠状动脉介入手术满意度。