基于指南的护士倒班睡眠障碍性失眠诊疗的证据总结

冯会玲,班思涵,徐艺玮,郭 颖,陈仕贤,何健康,范 玲*

1.河北中医学院护理学院,河北050200;2.中国医科大学附属盛京医院;3.河北省中医药康养照护研究重点实验室;4.河北中医学院

倒班是指在正常的工作班次(06:00～18:00)之外从事早班、晚班、夜班工作。目前,美国、欧洲等国家均有20%以上的人员从事倒班工作[1-2]。倒班造成人的睡眠/觉醒系统因外界环境变化与内源性昼夜节律不一致,很多倒班人员发生环境主导的睡眠障碍。2019年,有研究发现倒班工人有39%发生倒班睡眠障碍[3],在我国护士倒班睡眠障碍发生率为49.9%[4]。倒班睡眠障碍会引起人体代谢相关的激素分泌失调,如胰岛素、褪黑激素分泌减少;多巴胺、去甲肾上腺素分泌增多等,导致糖尿病、心血管系统、胃肠道等疾病的发生[5-6]。同时,倒班睡眠障碍还会降低工作效率,增加工作失误、职业损伤、病人安全的风险[2]。

美国睡眠协会将倒班睡眠障碍定义为一种与个人工作时间直接相关的慢性疾病,主要表现为失眠和/或嗜睡[7],很多研究认为嗜睡是因为失眠造成[8-9]。因此倒班对护士睡眠障碍的影响以失眠为主。目前国内外有较丰富的失眠诊疗相关证据,但证据质量有待考量,对护士倒班睡眠障碍性失眠的指导价值也缺乏针对性。因此,本研究旨在系统检索失眠相关指南,经过指南评价后筛选出高质量指南,遴选适合我国护士倒班睡眠障碍性失眠的最佳证据,以促进护士的职业健康。

1 资料与方法

1.1 指南检索

基于“6S”证据金字塔模型,检索数据库范围为中国医脉通、美国指南网、国际指南网、美国睡眠协会、英国国家临床医学研究所指南库、加拿大医学会临床实践指南数据库、BMJ Best Practice、Up To Date、the Cochrane Library、PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库。中文数据库分别以失眠、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、睡眠障碍、睡眠质量、指南作为检索词进行检索;英文专业团体网站分别以“insomnia guideline,sleep disorder guideline,shift work sleep disorder guideline,shift work disorder guideline,sleepy guideline,sleep quality guideline”作为检索词进行检索。检索时限为建库至2021年4月30日。

1.2 指南纳入和排除标准

纳入标准:研究对象涉及失眠、睡眠障碍的倒班护士及其他倒班人员;研究内容涉及失眠、睡眠障碍的诊疗措施;文献类型为专家共识、系统评价、指南、证据总结、临床决策;文献语种为中文或者英文。

排除标准:重复、非中英文、无证据质量分级和推荐强度的文献;无法获得的文献。

1.3 文献质量评价标准以及证据分级

本研究中指南质量评价小组3人均系统学习过循证方法学,采用临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)[10]工具进行指南评价,该工具包括6个领域(范围和目的、参与人员、指定的严谨性、清晰性、应用性和编辑的独立性),共23个条目和1项整体评价。每个条目评分为1～7分(即“很不同意”至“很同意”)。AGREE Ⅱ的计分方法及推荐标准:依据上述专家对指南的评分,计算各领域得分,以领域1为例:领域分值可能是:(获得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)=(X-12)/(84-12)=Y×100%。根据6个领域标准化百分比的数量和各条目评分,综合判断指南的质量和推荐强度,分3个等级:大部分条目得分3分、4分,指南各领域得分总体>60%,为强烈推荐;得分为3分、4分的条目和得分为1分、2分的条目相近,指南各领域得分总体30%～60%,为推荐;大部分条目得分为1分、2分,指南各领域得分总体<30%,为不推荐。

1.4 文献质量评价过程

文献评价由经过循证方法学培训的3人组成,进行独立打分,如有异议与上一级循证方法学专家展开讨论,决定是否纳入文献。不同来源证据发生冲突,遵循循证证据优先、高质量证据优先原则[11]。

1.5 证据适用性分析

本研究函询专家共8人,涉及专业分别为临床护理专家、临床医学专家、循证方法学专家。在对专家进行函询时,需要专家填写个人信息,并对研究内容的熟悉程度,以及作出判断的依据在相应的地方划“√”。以专家权威程度作为可靠性分析的统计学指标。专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示,由两部分组成:1)专家对研究内容的熟悉程度,用Cs表示,分为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5个等级,对应分数为1.0,0.8,0.6,0.4,0.2分;2)专家对问题做出判断的依据,用Ca表示,分为实践经验、理论分析、参考国内外文献和直观感觉4个条目,每个条目赋值程度等级分为大、中、小,每个等级对应分数为1.0,0.8,0.6分。Cr=(Cs+Ca)/2。Cr>0.7即为可靠。根据专家的反馈意见,专家对研究领域的熟悉程度为0.8分、判断依据为0.9～1.0分,Cr为0.88>0.7,表示专家论证结果可靠。

2 结果

2.1 纳入指南的一般特征

初检获得24篇文献,删除非指南13篇、不相关指南4篇、重复指南2篇,最终纳入循证指南5篇。纳入指南的基本情况见表1。

表1 纳入指南基本情况

2.2 纳入指南质量评价结果

5篇指南由指南质量评价小组3人独立打分,通过组内相关系数(ICC)对3名评价人员评价结果进行一致性检验,得出ICC=0.772,P<0.001,ICC>0.7认为具有较高的一致性。根据上述指南评价结果可知,遴选的5部指南质量较好,均纳入证据总结范畴,指南各领域得分的总体情况见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3 推荐意见的翻译及审校

5篇指南共54条推荐意见,其中英文推荐意见有38条,分别由医学英语专家、护理学在读博士等4名研究者进行翻译,翻译过程严格遵守专业规定、符合专业逻辑、使用医学专业术语的同时尽可能采取通俗易懂的表达方式,将英文版推荐意见翻译成中文,并将英文原稿、中文翻译初稿同时制成推荐意见翻译审校表,由2名专家进行审校,找出异议之处,经过多番修改,最终形成中文版推荐意见。

2.4 推荐意见的归类及综合

指南共54条推荐意见,5篇指南侧重方面各有不同,为体现推荐意见条理性以及逻辑性,依据推荐内容一致性、推荐内容互补性、推荐内容冲突性和内容条目独立性的原则,由2名研究者独立对所有推荐意见按照以下7个方面进行证据的分类、合并以及遴选:1)失眠诊断;2)认知行为疗法;3)光照疗法;4)睡眠卫生健康教育;5)药物治疗;6)中医治疗;7)其他类别。有不同意见处进行讨论分析,最终达成一致意见。最终生成适合护士倒班睡眠障碍性失眠诊疗的最佳证据共计11条。经专家函询,均同意对推荐意见的合并、遴选。但在语言表述与删除内容上需要修订,如:1)“光照疗法可作为睡眠-觉醒相障碍病人(如护士倒班睡眠障碍-失眠)的辅助疗法(指南来源:CPGTICRSD;推荐等级:弱推荐;指南来源:EGDTI;推荐等级:弱推荐)”,专家意见认为应详细说明如何使用光照疗法,如夜班护士通过高强夜光疗法可提高夜班工作警觉度、减轻嗜睡;下夜班后通勤时戴墨镜、卧室用遮光窗帘等进行策略性避光,减少白天光照刺激、提高褪黑素的分泌,促进睡眠。2)对于治疗性药物,建议注明遵医嘱应用,如建议遵医嘱应用策略性定时褪黑素/褪黑素激动剂(雷美替胺)治疗倒班引起的睡眠-觉醒节律紊乱的失眠。3)抗抑郁药对失眠的短期治疗有效,但是一般不建议使用镇静抗抑郁药/抗精神病药物长期治疗失眠(指南来源:EGDTI;推荐等级:强推荐;指南来源:CPGPTCIA;推荐等级:弱推荐)。专家建议在判定倒班睡眠障碍人群不伴有情绪障碍的前提下不使用抗精神病药物。4)专家认为物理治疗相比药物治疗成瘾性等副作用要小,在临床治疗失眠中可作为补充和替代干预方案,不应该删除。纳入的5部指南中2部为中文指南,其余3部均来自国外。不同机构所发布的指南推荐强度不同,由于目前尚无统一的指南推荐意见综合方法,因此推荐强度的呈现形式有所不同。具体最佳证据总结见表3。

表3 基于失眠指南的适合护士倒班睡眠障碍性失眠诊疗的最佳证据总结

3 讨论

本研究通过系统检索、严格筛选和质量评价后,选取5部高质量指南进行证据总结。经过对指南推荐意见的翻译、审校、综合、遴选等过程,并经专家函询,遵循科学、严谨、规范的原则,为倒班护士呈现该领域的最佳证据。现对护士倒班睡眠障碍性失眠诊疗的最佳证据结合相关研究结果进行具体介绍。

3.1 倒班睡眠障碍性失眠的诊断

2014年,国际睡眠障碍分类第3版标准[7]认为,倒班睡眠障碍的诊断需要满足以下几点:1)倒班人员出现与工作时间表有关的失眠和/或嗜睡的主诉;2)以上睡眠问题与倒班工作相关,持续3个月以上;3)至少连续14 d的睡眠日记或体动记录仪显示昼夜睡眠时间失调;4)该睡眠障碍不能由其他睡眠障碍、躯体或精神障碍、滥用药物等解释。根据指南推荐意见,可以通过临床访谈,了解引起失眠的主要原因,如倒班工作引起的机体内外昼夜节律失调造成睡眠-觉醒障碍,并通过睡眠问卷、睡眠日记、多导睡眠图对睡眠质量、入睡时间、睡眠时长等指标进行主客观测量,综合判断是否发生倒班睡眠障碍性失眠[15]。

3.2 认知行为疗法对倒班睡眠障碍性失眠的作用

认知行为疗法是从心理层面对倒班睡眠障碍病人进行治疗,纠正病人心理上对睡眠的不良认知,病人逐渐接受失眠并勇于面对失眠。有研究证明,认知行为疗法能提高失眠的倒班护士总睡眠时间、睡眠效率,改善失眠症状和抑郁症状,间接提高倒班护士的工作效率[17-18]。行为疗法有多种,对卧床20 min无困意病人可通过听音乐、深呼吸等方法进行调节,直到有困意再进行休息;同时也可通过缩短夜间卧床时间,但不应少于5 h,以避免白天产生困意,睡眠时间颠倒[19],经研究发现此种方法病人晚上更容易进行深睡眠。部分无法完成失眠认知行为疗法时,应根据实际情况及时选择药物治疗。

3.3 光照疗法对倒班睡眠障碍性失眠的作用

夜班人员所处工作环境的强光照射相当于太阳光,会造成倒班人员的睡眠-觉醒紊乱。光照疗法对倒班护士睡眠障碍的治疗属于内源性治疗,是利用不同时间段以及不同波长的光对病人进行照射,通过此种方式来使夜间工作人员的生物钟相移,改变紊乱的睡眠-觉醒节律进而纠正失眠[20]。对于夜班工作人员,可以在夜班期间通过强光照射、早上通勤回家期间避免强光(如戴墨镜)或卧室使用遮光窗帘等实现昼夜节律调整[21]。研究表明,护士夜班期间每小时增加15 min的强光照射法(1 500～2 000 lx),连续5 h,会提高护士第2天睡眠质量[22-23]。光照疗法还可以提高夜班人员的工作警觉性和工作效率,是一种既经济便捷又安全有效的治疗方法[2]。

3.4 睡眠卫生健康教育对倒班睡眠障碍性失眠的作用

睡眠卫生健康教育是对倒班睡眠障碍人员进行正确睡眠知识的普及。有研究表明,对倒班护士采取任何治疗方案的前提是护士拥有良好的睡眠卫生习惯[1]。睡眠卫生教育的主要内容包括:1)避免睡前4～6 h内接触咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质;2)睡前应避免高蛋白、高脂肪过量饮食;3)在睡前3～4 h内应避免剧烈运动;4)睡前1 h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书刊和影视节目;5)保持规律的作息时间[13],每晚应保证7 h睡眠时间;6)舒适的睡眠环境、避免带着压力与焦虑上床等[24]。病人应提高自律性以保证健康教育的实施,同时病人应有家人支持共创良好的睡眠环境。

3.5 常用于倒班睡眠障碍性失眠的药物

褪黑素治疗倒班睡眠障碍,倒班人员暴露于夜班照明环境下会影响正常的昼夜节律,抑制褪黑素的分泌,并导致职业性睡眠剥夺。一般情况下,褪黑素在晚上00:00～04:00分泌达高峰,夜班工作受照明影响会抑制夜间褪黑素的分泌,但是不会相应增加白天褪黑素的分泌[25]。针对褪黑素在人体内分泌时间特点,可通过策略性应用褪黑素治疗昼夜节律睡眠障碍[16]。策略性褪黑素给药剂量为0.5～10.0 mg,首选在就寝时间前1 h给药[14]。

3.6 可用于倒班睡眠障碍性失眠的中医药类干预措施

中药大多数是植物成分,对人身体副作用较小,药物依赖性较低;常用的中医治疗方法,如针灸、中药足浴等,均可通过调理身体机能,提高睡眠质量。有研究发现,心脾两虚病人可应用归脾汤,对夜班护士进行8周治疗,能有效改善睡眠障碍,有助于保障护理工作质量及病人安全[26];针灸治疗可选用百会、足三里、中脘、丰隆、胃俞、脾俞等穴[27],通过电针疗法、毫针疗法等调节人体5-羟色胺等神经递质来治疗失眠;中药足浴可选用威灵仙30 g、鸡血藤30 g等,加水5 L水煎煮约1 h,滤出中药渣,当中药凉到可以放入脚时,令病人伸入双脚,浸泡15 min后按摩15～30 min,每天1次,1周后改为隔日1次或每周2次,10次为1个疗程[28]。

3.7 其他可用于倒班睡眠障碍性失眠的治疗方法

对倒班睡眠障碍的治疗,在临床中还常用物理疗法如经颅磁刺激疗法、芳香疗法等,但由于均缺乏大样本随机对照研究,证据质量低,只能作为补充替代治疗[29]。经颅磁刺激以大脑双侧辅助运动区、左侧颞上回、前额叶外侧区作为首选脑靶标治疗慢性失眠[30]。有研究对新型冠状病毒感染疫情下医护人员失眠睡眠障碍人员进行治疗,治疗时取坐位或半卧位,选取右侧前额叶背外侧区作为刺激部位,采用1 Hz 的低频刺激、80%的运动阈值水平,每次治疗刺激时间25 s,间歇时间3 s,总脉冲数1 080次,每日1次,连续治疗10 d,发现可有效改善病人的焦虑及失眠症状[31]。芳香疗法是运用一些植物精油通过香薰方式,缓解病人情绪,使其更快地进入睡眠状态,并可改善情绪状态和提高记忆力[32]。

4 小结

本研究通过系统检索、筛选、评价睡眠障碍性失眠相关指南,对指南推荐意见进行翻译、审校、综合、遴选后获得适合护士倒班睡眠障碍性失眠的11条诊疗相关推荐意见,有利于倒班护士倒班睡眠障碍性失眠早发现、早治疗,促进护士职业健康。