围术期保温护理预防深静脉血栓形成的研究进展

李卫娟,田凌云,罗 慧,冯心语,杨海帆,谭 欣,郜一静,李映兰,*

1.中南大学湘雅护理学院,湖南410013;2.新疆医科大学护理学院

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是指深静脉内血液不正常的凝结,使血管部分或完全堵塞引起的静脉回流障碍性疾病[1]。其并发症多、预后差,血栓脱落可能导致肺栓塞,甚至造成死亡;于慢性期形成的下肢深静脉血栓后综合征会严重影响病人的生活质量[2]。围术期各种原因导致机体核心体温低于36 ℃称围术期低体温[3]。研究发现,低体温会增加DVT发生风险[4-5],而对病人围术期采取保温护理措施,则能有效维持病人凝血功能稳定,减少其术后DVT的发生[6-8]。围术期保温护理不仅是DVT基础预防措施,亦是人文护理的举措,能有效改善病人的就医体验,提高护理满意度,已逐渐应用于临床[9]。因此,本研究对围术期低体温致DVT形成机制、低体温评估工具、保温方式及其临床应用进行综述,以期为今后制定专业的围术期保温护理措施提供参考,以有效降低DVT发生率。

1 围术期低体温致DVT形成的机制

著名学者Virchow[10]在19世纪中后叶提出了静脉血栓形成的三要素——静脉血流滞缓、静脉壁受损及血液高凝状态,围术期低体温导致DVT的形成机制与其息息相关,主要表现在以下2个方面:1)低体温导致液体自血管内转移到组织间隙,血容量减少、血液浓缩、血流缓慢,因此血液易在静脉系统瘀滞,诱发DVT[11]。2)血管壁受损后变得粗糙易使血管内皮细胞脱落,进而胶原纤维暴露,血小板附着和聚集形成血栓[6]。

2 围术期低体温风险评估工具

早期评估并识别围术期低体温是实施保温护理措施的前提。因此,围术期低体温评估工具对实施保温护理具有重要意义。将从以下2个方面介绍围术期低体温风险评估工具。

2.1 普适性的围术期低体温风险评估工具

于海洋[12]于2020年研制了成人手术病人术中低体温风险等级评估量表,适用对象为18岁以上行择期手术的病人。该量表包括2个维度(自身因素和医源性因素)、12个一级条目(年龄、体重指数、入室体温、麻醉时间、麻醉方式、手术方式、手术时间、术中失血量、术中输血量、术中冲洗液量、术中补液量、术中新鲜冰冻血浆输注)和24个等级条目。将条目分别赋1～2分,总分最低分12分,最高分24分,根据分值划分为3个风险等级(低风险12～14分、中风险15～18分、高风险19～24分)。该量表Cronbach′s α系数为0.711,折半信度系数为0.777,表明该量表具有较好的内在一致性。但仍然存在研究局限:该量表在采用Meta分析构建条目池时,受纳入和排除标准影响,导致部分条目纳入文献数量较少,不能进行发表偏倚等分析;采用Delphi法进行量表条目筛选时,受研究时间的影响,纳入专家有限,可能会使咨询结果具有一定的局限性;用于验证的样本量少,未来还需进行大样本研究,以验证其适用性和可靠性。

李丽等[13]于2021年研制了成人手术病人术中低体温风险评估量表,适用对象为18岁以上病人。该量表包括4个维度(病人、手术、麻醉和环境)和11个等级条目,等级条目均为单选,分为3个等级,分别计为1分、2分、3分;1个条目为附加选项,可根据病人具体情况选择,每个选项计1分,共2分,累计得分为11～35分。该量表Cronbach′s α系数为0.610,说明该量表的内在一致性一般。有研究者进一步选取888例成人手术病人予以外部验证,其最佳高危临界值为20.5,受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.748,敏感性为0.707,特异性为0.652,说明该量表的整体预测效能尚可。可作为临床医护人员评估、预测术中低体温风险的工具。但该研究依然存在局限:本量表内在一致性不高,可能与本量表条目数较少有关。

Yi等[14]于2017年研制了围术期低体温风险概率评分表,适用对象为18岁以上且无体外循环障碍的全身麻醉围术期病人。评价指标包括手术时间、麻醉持续时间、体质指数、基线核心温度、手术室环境温度、静脉输注液体量和病人加温方式。该评分工具的Hosmer-Lemeshow拟合优度检验为0.561 1(P>0.05),提示该评分工具校准能力较好,可以较准确地预测病人围术期低体温的发生率,且其AUC为0.789,说明该评分工具预测效能中等,区分度尚可。有研究者进一步选取830例北京地区的围术期病人对该评分工具予以外部验证,结果显示其AUC为0.771,表明该评分工具外部验证预测效能也在接受范围内,整体而言,该评分工具能较好的预测无体外循环障碍的全身麻醉成年病人发生围术期低体温的风险。该研究的局限性为:该评分工具仅适用于成年病人;其外推性尚需进一步验证;研究对象的选择不具有随机性,结果可能会存在偏倚。

Kasai等[15]于2002年研制了全身麻醉大手术术中低体温预测模型,适用对象为全身麻醉开腹手术病人。评价指标包括年龄、身高、体重、术前收缩压和心率。同时采用前瞻性研究方法选取50例全身麻醉开腹手术病人进行外部验证,其敏感性为0.815,特异性为0.830,表明该模型的预测能力较好,说明此模型可有效预测全身麻醉大手术病人术中低体温的发生。但仍具有局限性:回顾性研究的数据完整性和质量无法保证;因该模型仅纳入术前低体温的危险因素,可能会导致危险因素的选择性偏倚;外部验证时未报告拟合优度检验结果且验证样本量较少。

Rincón等[16]于2008年研制了术中低体温预测模型,适用对象为所有年龄段的手术病人。研究给出了2个预测模型,即完整版和简化版模型,研究者选取200例病人用于构建模型,64例病人予以外部验证。完整版模型的评价指标包括年龄、体重、预计手术时间、环境温度及麻醉诱导前的体温。其最佳截断值为0.4,AUC、敏感性、特异性分别为0.850,0.830,0.730,其外部验证的AUC、敏感性、特异性分别为0.850,0.810,0.670;简化版模型根据风险程度将完整版模型中的每个预测因素分为低(1分)、中(2分)、高(3分)和非常高(4分)4个风险等级,其总分为4～20分,最佳截断值为13分,AUC、敏感性、特异性分别为0.830,0.840,0.730,其外部验证的AUC、敏感性、特异性分别为0.820,0.840,0.670,以上指标说明2个模型均具有较高的预测能力。该模型能够较好预测术中低体温发生的风险。但该模型外部验证未报告拟合优度检验的结果,无法判断模型与实际间的真实拟合效果,且有必要进一步探讨其临床实用性。

2.2 特殊人群的围术期低体温风险评估工具

涂家园等[17]于2020年研制了创伤病人低体温风险评估量表,适用对象为在急诊科救治且入院时间不超过3 h的成人创伤病人。该量表包括11个一级条目(皮肤或甲床、寒战、凝血功能障碍、酸中毒、收缩压、格拉斯哥评分、静脉输入液体(<21 ℃)或血液(4 ℃左右)的量、损伤严重程度评分、有无进行心肺复苏或心搏呼吸骤停、受伤时环境温度、自创伤起至医院的时间)和25个二级条目。本量表的Cronbach′s α系数为0.875,效标相关系数(耳温)为0.804,表明信效度良好。最佳截断值为16.5分,AUC、敏感性、特异性分别为0.924,0.917,0.746,说明该量表能准确预测创伤病人低体温的发生,可作为临床低体温识别和预测的工具。但仍然存在以下局限:该量表适用于急诊创伤病人,对创伤手术病人缺乏特异性;样本量有限且未进一步对量表进行验证;也未确定低体温风险各等级的分值。

李丽等[13]于2021年研制了成人手术病人术中低体温风险预测模型,适用对象为成人腹腔镜择期手术病人。随机森林变量重要性评分结果显示,基础体温、手术间温度、体质指数、手术时长等指标评分较高,具有临床意义。建模组的AUC、灵敏度、特异度、准确率分别为0.792,0.787,0.640,0.722,且研究者继续选取313例病人予以外部验证,结果显示其AUC、灵敏度、特异度、准确率分别为79.70%、78.74%、64.03%、72.20%,以上研究结果表明该模型的预测效能尚可,可以较好预测成人腹腔镜择期手术病人术中低体温发生情况。但本研究的依然存在以下局限:样本量少、仅纳入了1所医院腹腔镜手术病人,可能存在信息偏倚和病人选择偏倚;纳入样本量相对有限,故在未来研究中需要联合多中心并扩大样本量以优化模型。

普鹰等[18]于2019年研制了腹腔镜手术病人术中低体温风险预测模型,适用于不同手术类型的成人全身麻醉腹腔镜手术病人。评价指标包括基础体温、手术种类、麻醉时间和室温。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示,该模型校准能力表现良好,可以较准确地预测术中低体温的发生率。继续对该模型予以外部验证,研究结果显示,其AUC、灵敏度、特异度、准确率分别为0.791,0.600,0.867,0.795,说明该模型的预测效能中等偏上。本研究能较全面地囊括腹腔镜手术的常见病种。综上所述,该模型可为临床预测不同手术类型的腹腔镜术中低体温高危人群提供参考。

3 围术期保温护理方式

保温方式分为被动保温和主动保温2种[19]。被动保温指使用不具有产热功能的物品进行身体覆盖,如手术单、棉被等,通过阻止机体热量的流失达到保温效果,但加温速度慢,效果不佳[20]。主动保温又分为体表和体内2种,主动体表保温,即使用具有加热功能的物品提升病人体表温度,如加温式医用弹力袜(graduated compression stockings,GCS)、充气式保温毯和可控式电热毯等的使用,通过热传递增加病人体表温度,加温速度快,加热效果比被动隔离好,其效力与皮肤面积成线性关系,但要避免烫伤。主动体内保温,即通过输注加温的药液、血液、冲洗液或吸入加温加湿的气体以减少机体内部热量散失[21]。有研究指出,主动加温相对被动加温保温效果更好[22]。下面就较常用的2种预防DVT的主动保温护理干预进行阐述。

3.1 加温式弹力袜及其应用

GCS在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减,压力促进浅静脉血液流入深静脉,并促使下肢静脉血液回流入心,防止下肢静脉淤血,能有效降低DVT的发生率[23]。将GCS与保温措施结合,如GCS和足底可加温片状贴剂组成加温式GCS,既可以促进下肢血液循环、又起到保暖作用,有效预防了DVT和低体温的发生[24]。

有研究将180例腰椎退行性病行后路腰椎椎间融合术病人按手术时间先后顺序分成常规组(不穿弹力袜)、普通弹力袜组和加温弹力袜组。在给予常规保暖措施和DVT基础预防措施的前提下,巡回护士分别于术前1 h协助病人穿上GCS。结果显示常规组和普通弹力袜组术毕及术后24 h DVT发生率分别为8.3%、15.0%和5.0%、5.0%,加温弹力袜组无DVT发生,3组DVT发生率差异有统计学意义,故可认为加温式GCS能有效降低后路腰椎椎间融合术术中DVT发生率[25]。同样,有研究表明,加温式GCS可有效预防退行性腰椎管狭窄病人DVT的发生[26]。刘军[27]按随机数字表法将160例剖宫产产妇分为观察组(常规护理基础上给予GCS)和对照组(常规护理)各80例。研究结果显示,观察组产后相关凝血指标水平、静脉血流速度、满意率及下肢肿胀、疼痛、下肢DVT发生率均低于观察组,提示加温式GCS应用于剖宫产产妇病人,可有效降低下肢DVT发生率。

3.2 医用保温毯及其应用

医用保温毯类型较多,主要有电加热式保温毯、水循环式保温毯和充气式保温毯,其保温原理主要是通过提高病人体表温度,减少热量由人体内部向外周转移或由外周向温度较低的周围环境转移[28]。不同类型保温毯加热方式不同,加热式保温毯由电子数控装置控制温度,主体为防水布和铝箔双层结构,双层铝箔间设有加热装置,通过覆盖保温毯提升病人体表温度;水循环式保温毯通过控制水温的变化,以传导、对流及辐射等方式将温度传递到与病人的接触部位或周围一定空间范围内而达到保温目的;而充气式保温毯是将暖风经导气管输入到保温毯,再经内层小孔流出到病人体表形成暖流以此达到保暖目的[28-29]。充气式保温毯是目前最安全、最有效的保温措施之一[30]。Rembert等[31]也证实充气毯保温比水循环保温毯更能快速且稳定地提高病人及周围的环境温度。

刘欢[6]对108例老年股骨粗隆间骨折行股骨近端防旋髓内钉病人进行研究,结果显示采用36.5 ℃的恒温保温毯对下肢进行保温的护理措施,可降低病人术后血清D-二聚体浓度和DVT的发生率,原因可能是36.5 ℃术中保温可以降低下肢散热,促进静脉血液回流,而较高的保温可促进细胞代谢旺盛,增加代谢产物和体表出汗,致使下肢血液黏稠度增高,会增加DVT形成风险。王亭等[32]将84例行人工全髋关节置换术的老年股骨颈骨折病人随机分为对照组(常规护理)和研究组(在对照组基础上予以全程精细化护理联合充气式保温毯、加温仪),结果表明全程精细化护理联合充气式保温毯、加温仪可减低老年股骨颈骨折病人术中下肢DVT发生率,加快病人康复。李晓梅[33]在控制复苏室室温及术中所输液体温度基础上,继续采用弹力袜联合保温毯,对85例子宫颈癌病人实施保温护理干预,结果显示病人术后DVT发生率降低,提示弹力袜联合保温毯能有效预防子宫颈癌根治术病人术后DVT的形成。

4 小结

综上所述,作为DVT基础预防措施之一的围术期保温护理逐渐被临床医护人员所重视,早期识别、评估围术期低体温是实施保温护理预防DVT的基础,因此,护理人员应先为不同类型病人选择合适的围术期低体温评估工具评估,并针对性地实施保温护理措施,以降低DVT发生率。