不同介入方案治疗门静脉高压致急性上消化道大出血的临床疗效观察

张凌云 杜婕琼 区志乐

（佛山市高明区人民医院，广东 佛山 528500）

门静脉高压指的是在多种因素作用下引起的门静脉系统压力升高的一组临床综合征，其中最为常见的病因是肝硬化，在机体血液回流受阻、血流量增加的情况下，均能够造成门静脉及分支压力升高，机体处于高压状态下时，将会增加血管破裂的发生风险，导致上消化道出血发生[1]。上消化道出血是门静脉高压的常见并发症，其出血量相对较大，而且出血较为凶猛，能够在短时间内大量失血，从而引发失血性休克，严重时可造成患者死亡[2]。目前，临床对于该病多采取内科保守治疗，这种治疗方式取得的疗效十分有限，而且具有较高的复发概率；而外科手术能够取得良好的疗效，并及时控制出血，但是这属于有创操作，手术具有较高的风险性，对患者的损伤较大，而且术后容易引起多种并发症，对患者的康复不利[3]。近年来内镜手术在门静脉高压所致的上消化道出血治疗中有着较为广泛的应用，但是内镜下止血可对术区视野造成影响，导致手术操作难度较大，无法快速止血，因此在临床应用中受到限制[4]。随着介入治疗的发展，经颈静脉门静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）和经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术（pcrcutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）逐渐成为了门静脉高压致急性上消化道出血的常用术式，这两种治疗方法均有着较为确切的疗效，并且创伤性更小，术后并发症发生风险较低，受到了医师和患者的青睐[5]。但是目前临床有关两种介入方法的治疗效果对比研究并不多见。鉴于此，本次研究选取我院收治的肝硬化门脉高压引起的上消化道大出血患者分别采取TIPS和PTVE治疗，旨在探讨两种介入方法的治疗效果，以期明确TIPS的临床优势，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院在2021年1月至2022年12月收治的32例肝硬化门脉高压引起的上消化道大出血患者展开分析，参与研究的患者均以随机抽签法划分为治疗组18例和对照组14例。两组基线资料比较无差异性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

纳入标准：参与研究的患者均是由于上消化道大出血入院，经临床检查确诊为门静脉高压所引起的食管胃底静脉曲张，采取腹部影像学检查，诊断为肝硬化；不愿接受内镜下治疗及外科手术治疗，或者内科药物治疗和内镜下治疗效果不理想；在知晓研究前部内容后均自愿参与并签字。排除标准：心、肾等重要脏器功能异常；精神及神志异常，无法进行正常沟通；合并其他恶性肿瘤；在研究中途退出。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采取PTVE治疗，方法如下：调整患者体位，以仰卧位为宜，超声引导下经皮肝穿刺门静脉右支，从静脉远端部位，将导管插入其中，通过造影观察胃冠状静脉，明确其起始位置和走向，然后起始部位选入导管，在造影的助力下，观察胃冠状静脉部位的血流速度，若是血流速度相对缓慢，则需要使用鱼肝油酸钠，将其通过导管缓慢注入其中，然后使用合金弹簧圈1枚，将其置入到曲张静脉的起始部位；若是血流速度相对较快，则需要根据其血管情况，选择合适的弹簧圈，将静脉血管堵住，促使血流速度减缓，然后注入鱼肝油酸钠，直到靶血管完全闭塞。

1.2.2 治疗组 治疗组采取TIPS治疗，方法如下：将患者体位调整为仰卧位，采取局部麻醉处理，选择右颈内静脉，对其采取Selding法进行穿刺，将穿刺导管前端置入到肝右静脉，然后使用穿刺针，对门静脉右支部位进行穿刺，选择长度较长且硬度较大的导丝，将其引入球囊导管中，采取球囊扩张术治疗。将支架输送器和支架引入，然后在肝右静脉和门静脉右支的中间部位释放出支架。通过造影对两处部位进行观察，确定其分流道处于通畅状态。

1.3 观察指标 ①比较两组的止血效果，记录两组在6、12和24 h的止血率。②比较两组的出血复发情况，在两组患者术后1个月、3个月、6个月和12个月采用钡餐和胃镜，对患者的食管胃底静脉曲张情况进行复查，并记录两组在上述时间段内的复发例数。③比较两组的肝功能改善情况，在术前、术后3个月、6个月、12个月采用Child-Pugh评分评估两组的肝功能，并测量两组在上述时间段内的白蛋白和直接胆红素水平。

1.4 统计学方法 将数据输入SPSS 21.0系统软件中进行计算，以（）进行计量统计，以[n（%）]进行计数统计，t检验和χ2检验，P＜0.05则表示有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组的止血效果 治疗组在术后6、12、24 h的止血率分别为72.22%、88.89%、100.00%，与对照组的71.43%、85.71%、100.00%相比较无差异性（P＞0.05）。见表2。

表2 比较两组的止血效果[n（%）]

2.2 比较两组的出血复发情况 治疗组术后1、3、6个月的复发率分别为0、0、5.56%，与对照组的7.14%、14.29%、21.43%相比较无差异性（P＞0.05），而术后12个月复发率明显低于对照组（5.56%vs.35.71%，P＜0.05）。见表3。

表3 比较两组的出血复发情况[n（%）]

2.3 比较两组的肝功能改善情况 在术前、术后3个月、术后6个月两组的Child-Pugh评分、白蛋白比较无差异（P＞0.05），而在术后12个的治疗组的Child-Pugh评分高于对照组，白蛋白水平低于对照组（P＜0.05）；两组直接胆红素水平在任一时间点比较差异均无显著性（P＞0.05）。见表4。

表4 比较两组的肝功能改善情况（）

表4 比较两组的肝功能改善情况（）

3 讨论

肝硬化通常是由于乙型肝炎病毒感染所引起的，根据调查发现，在我国肝硬化的年发病率为17/10万，并且男性群体的发病率高于女性，20～50岁是疾病发生的高峰期，每年因该病死亡的患者人数约有13万左右，在全球肝硬化的死亡人数中，我国的占比达到了40%[6-7]。肝硬化是引起门静脉高压的重要因素，而门静脉高压是引起上消化道出血的关键原因，需要尽早采取有效治疗。目前，临床对于肝硬化门静脉高压致急性上消化道出血的治疗方法多样，主要采取内科和外科治疗，但是对于肝功能Child C级患者而言，采取内科治疗的效果并不理想，而采取外科治疗具有较大的创伤性，术后并发症较多，预后效果不佳[8-9]。

门静脉是营养肝脏的重要管道，管道内的血液承载着多种营养物质，这些营养物质能够为肝脏供能，是肝脏正常运行的基础保障[10]。在肝硬化发病后，肝内的血管通道阻力增加，对门静脉的血流产生阻滞作用，此时在机体的反射性机制作用下，门静脉的压力呈现出显著升高趋势，以此来确保门静脉血能够进入肝脏，为肝脏供给所需营养[11]。因此，在肝硬化患者的治疗中，维持门脉压力适度尤为重要，在治疗过程中，需要保持门静脉压力，实现肝脏的有效灌注[12]。TIPS能够在肝静脉和门静脉的重要分支间建立对应的人工分流通道，通过金属内支架，能够长期维持静脉通畅，促使门静脉压力下降，对是食管胃底静脉曲张破裂出血起到了良好的预防作用，同时促进腹水吸收，但是这种治疗方式需要重复性操作，且对术者的专业水平要求较高，操作难度相对较大，使得患者的经济负担和痛苦加重[13]。PTVE是将血管栓塞剂注入到胃冠状静脉主干，药物能够在血液循环的作用下，进入末梢循环中，阻断胃底、食管血管，能够起到良好的止血效果[14]。但是这种治疗方式在穿刺时，需要置入鞘管，可对穿刺的门静脉细小分支、肝动脉和静脉等造成损伤，并且在将鞘管拔除时，压迫瞬间接触，容易造成穿刺管道闭合困难[15]。

本次研究结果显示，在术后的不同时间段止血率比较两组无差异性，且两组在术后1、3、6个月时的出血复发率方面也无差异性，表明在近期疗效方面，两种治疗方法均有着确切疗效。本次研究显示，在术后12个月的出血复发率、白蛋白水平均是治疗组低于对照组，Child-Pugh评分则是治疗组高于对照组，表明在远期疗效方面，TIPS的治疗优势要明显好于PTVE。可能与血管栓塞剂能够在短时间内控制出血，但并未从源头上解决问题，促使疾病的复发概率更高有关[16]。

综上所述，在肝硬化门静脉高压致急性上消化道大出血中，PTVE和TIPS均有着良好的近期疗效，但是在远期疗效方面TIPS明显优于PTVE。