无锡市惠山区剖宫产率及剖宫产指征现状调查

宋绮颖

（无锡市惠山区妇幼保健计划生育服务中心，江苏 无锡 214174）

20世纪70年代以来，随着手术、麻醉及药物治疗条件的改进，剖宫产的安全性不断提高，剖宫产率在全球都不断上升[1]。当有医学指征时，剖宫产可以挽救生命，但也可能对妇女和儿童造成短期和长期的健康影响[2]。如何有效控制剖宫产率一直以来都是产科医务人员尤其是县区级医院产科的关注重点。本研究通过分析2019—2022年惠山区产科医院的剖宫产率及剖宫产指征，以期寻找县区级医院降低剖宫产率的方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 剖宫产率数据来源于2019—2022年惠山区产科报表。剖宫产指征数据来源于江苏省妇幼健康信息系统，收集2019年1月1日至2022年12月31日在惠山区三家助产机构住院分娩的所有孕产妇信息。纳入分析的研究对象需要满足以下条件：妊娠28周及以上；活产；胎儿体质量＞1 000 g。

1.2 剖宫产率计算方法 剖宫产率=剖宫产分娩产妇人数/同期分娩产妇总人数×100%；初产妇剖宫产率=初产妇剖宫产人数/同期初产妇总人数×100%；剖宫产指征构成比=某剖宫产指征妇女数/剖宫产妇女总数×100%。

1.3 剖宫产指征分类 根据中华医学会妇产科学会产科学组2014年发布的《剖宫产手术的专家共识（2014）》，剖宫产指征分为以下16类：①胎儿窘迫。②头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。③瘢痕子宫。④胎位异常。⑤前置胎盘及前置血管。⑥双胎或多胎妊娠。⑦脐带脱垂。⑧胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。⑨孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。⑩妊娠巨大儿者。⑪孕妇要求的剖宫产。⑫产道畸形。⑬外阴疾病。⑭生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。⑮妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。⑯其他：先兆子宫破裂、珍贵儿等少见剖宫产指征归于其他类。同一病例具有2个以上剖宫产指征时，将第一指征纳入统计。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析数据。计数资料用数值及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 剖宫产指征纳入本研究分析的助产机构共3家，其中1家为三级综合医院（原二级甲等，2021年升为三级未定等），1家为三级专科医院，1家为二级综合医院。2019—2022年惠山区助产机构分娩总数为7 285例，其中剖宫产3 134例，剖宫产率43.02%；其中初产活产数2 947例，剖宫产1187例，初产剖宫产率40.28%。

2.2 剖宫产率 2019—2022年惠山区助产机构历年总剖宫产率始终大于40%，2020年总剖宫产率、初产剖宫产率略有下降，但此后均逐年上升，近3年差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2019—2022年无锡市惠山区剖宫产率（%）

2.3 剖宫产指征 2019—2022年剖宫产指征构成比首位是瘢痕子宫，高达49.92%；排名第2～8顺位的是：胎儿窘迫（13.37%）、头盆不称（9.95%）、胎位异常（6.31%）、孕妇存在严重合并症和并发症（6.31%）、孕妇要求的剖宫产（5.19%）、妊娠巨大儿者（3.71%）、其他（3.02%）。孕妇存在的严重合并症和并发症主要为重度子痫前期、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等。各剖宫产指征构成比历年间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2019—2022年无锡市惠山区剖宫产指征构成比[n（%）]

2.4 初产剖宫产指征 初产剖宫产指征构成比位于第1～8顺位的分别是：胎儿窘迫（24.49%）、头盆不称（22.09%）、孕妇存在严重合并症和并发症（12.84%）、孕妇要求的剖宫产（11.22%）、胎位异常（9.76%）、妊娠巨大儿者（6.93%）、其他（5.91%）、瘢痕子宫（既往子宫肌瘤剔除穿透宫腔者）（4.02%）。孕妇要求的剖宫产占11.22%，2020、2021年有所下降，但2022年显著增加至15.30%（P＜0.05）。见表3。

表3 2019—2022年无锡市惠山区初产剖宫产指征构成比[n（%）]

2.4 经产（无剖宫产史）剖宫产指征 经产（无剖宫产史）剖宫产指征构成比排名位于第1～8顺位的分别是：胎儿窘迫、胎位异常、孕妇存在严重合并症和并发症、头盆不称、妊娠巨大儿者、孕妇要求的剖宫产、其他、前置胎盘及前置血管。孕妇存在严重合并症和并发症升至经产（无剖宫产史）剖宫产指征第3位。有7.07%的无剖宫产史经产妇无医学指征要求剖宫产终止妊娠。见表4。

表4 2019—2022年无锡市惠山区经产（无剖宫产史）剖宫产指征[n（%）]

3 讨 论

3.1 剖宫产率 剖宫产术作为产科的重要手术，是解决难产和严重妊娠合并症、并发症，降低母儿发病率和病死率的有效方法[3]。但是，剖宫产也可能存在短期及长期风险。剖宫产与产后出血、子宫破裂、胎盘异常、异位妊娠、死产和早产的风险增加有关。同时，越来越多的证据表明，剖宫产可以改变新生儿的生理功能，增加短期风险（包括免疫发育改变，过敏和哮喘的可能性增加，以及肠道微生物组多样性降低）[2]。剖宫产率一直是评价产科质量的重要指标之一。2015年世界卫生组织关于剖宫产率的声明建议剖宫产率控制在10%～15%[4]。国家产科专业医疗质量控制中心2023年4月发布的《2022年国家产科医疗服务与质量安全报告》显示，2017—2021年我国剖宫产率基本保持平稳，2021年剖宫产率为44.13%，初产妇剖宫产率41.85%。本研究的4年剖宫产率均大于40%，与全国数据基本一致。

3.2 剖宫产指征

3.2.1 瘢痕子宫 随着我国生育政策的调整，全面二孩、三孩政策开放，以往累积的有剖宫产史女性生育意愿释放，瘢痕子宫在剖宫产指征的构成比显著增加。本研究的瘢痕子宫为高剖宫产率的首位指征，构成比高达49.92%。“一次剖宫产，终身剖宫产”是孕妇及家属对剖宫产术后再次妊娠分娩方式的认识误区，而医务人员也因害怕承担阴道分娩引起子宫破裂风险导致医疗纠纷而愿意选择再次剖宫产。本研究中，4年间只有16例瘢痕子宫再次妊娠孕妇选择阴道分娩，仅占瘢痕子宫孕妇的0.98%。有研究标明，充分的产前评估可以使剖宫产后阴道分娩的成功率高达60%～80%[5-6]。而成功阴道分娩组产妇发生不完全子宫破裂概率为0.89%，试产失败再次剖宫产组在剖宫产手术过程中发生不完全子宫破裂概率为40.00%，完全子宫破裂发生概率为0[7]。2023年，Vaajala等[8]发表的一项长达十年的剖宫产后试产队列研究表明，剖宫产术后再次妊娠选择剖宫产率从1999年的45%下降至2018年的28%，同期剖宫产后阴道分娩的绝对数量呈增长趋势，比率保持在38%～52%之间。因此，推广剖宫产术后阴道试产是可行的。对于有阴道试产意愿的孕妇应在有抢救条件和剖宫产后阴道分娩应急预案的医疗机构进行规范产前检查，并充分评估，具备阴道试产适应证的前提下，完善知情告知后可进行剖宫产术后阴道试产。

3.2.2 孕妇存在严重合并症和并发症 随着孕妇年龄的增加，妊娠风险也相应增加。国家统计局2022年6月发布的《中国人口普查年鉴》显示，中国人平均初婚年龄为28.67岁，而十年前人均初婚年龄是24.89岁。本研究显示，惠山区产妇分娩年龄逐年上升，2022年平均分娩年龄为（28.96±4.71）岁，印证了结婚年龄的推迟导致了生育年龄后移。《2022年国家产科医疗服务与质量安全报告》显示，2021年高龄产妇比例为13.09%，本研究中，我区高龄产妇比例逐年增加，2022年升至12.07%。本研究中孕妇存在的严重合并症和并发症主要集中为：妊娠期高血压、重度子痫前期、妊娠期糖尿病。研究也表明，高龄孕妇发生妊娠期糖尿病、子痫前期、剖宫产及其他不良妊娠结局的风险增加[9-10]。生育政策调整以来，孕产妇人群特征发生了复杂的变化，高龄孕妇的增加导致了妊娠风险的增加，各级助产机构需进一步调整助产策略，提高产科危急重症救治服务能力。

3.2.3 孕妇要求的剖宫产 控制社会因素剖宫产和初次剖宫产率是降低剖宫产率的关键点[11]。本研究显示，惠山区2020—2022年无医学指征的社会因素比例曾在2020、2021年有所下降，2022年反弹升至15.30%，有研究显示，社会因素剖宫产会增加产妇短期并发症[12]，会增加子代心理和行为问题如注意力缺陷、多动/冲动、社会问题和执行功能障碍的风险[13]。孕妇及其家属往往因怕痛、或担心中转剖宫产受“两遍苦”、或受迷信思想影响择吉日等原因主动要求剖宫产，而县区级助产机构往往一方面因为助产士配备不足，另一方面受近年来医疗矛盾突出的大环境影响，也采取妥协态度，选择剖宫产。

综上所述，降低剖宫产率需要多措并举，综合干预，作为县区级医院更应立足自身，结合实际，打牢基础，稳步提升。建议可以从以下方面着手：一要向全社会宣传正确科学的孕产保健知识，通过官方媒体，科普阴道分娩与剖宫产手术的优缺点，营造全社会促进自然分娩的理念，增加孕妇自然分娩的信心；二要规范孕期检查，早期识别出妊娠风险，及早干预，降低妊娠及分娩风险；三要继续推广产科适宜技术，开展导乐陪伴分娩，普及分娩镇痛，创造舒适的自然分娩环境，提高自然分娩成功率；四要提高助产能力，强化三基考核、正确解读胎心监护、规范使用缩宫素、熟练掌握难产的处理，不过度干预产程，狠抓医疗质量严格控制剖宫产；五要加强院内多学科之间的协作，提高综合医院整体诊疗水平，尤其是新生儿科、心血管内科、呼吸内科、急诊科、麻醉科、放射科等科室联合诊治水平，在任何时刻都能紧急组成多学科（MDT）救治团队，提升处理危急重症的能力；六要加强区域医疗机构间合作和救治网络的建设，基层医院往往地理位置较偏，要打通与市级孕产妇危急重症救治中心的绿色生命通道；七要完善医疗制度，改善助产士待遇，探索医疗责任保险，免除医务人员后顾之忧，保障医患双方合法权益。