临床医师执业法医临床鉴定人的角色转换理论与实践

程光　黄庆海　李海燕　王欢　吴琳　刘勇　白俊清　程爱国　白璐

目前，司法鉴定机构的法医临床司法鉴定人，多数是具有临床医学高级职称经过法医学专业培训和相关法律培训获得执业资格证书的临床医师。出身于临床医学专业的鉴定人具有系统而扎实的理论基础和丰富的临床经验，但其多数人都有“先天不足”——非法医学专业，因此，往往在鉴定过程中存在着“经验”“差不多”“预后差”“依靠医院辅助检查报告”等惯性临床思维，在鉴定意见书上的措辞也会表现出不够严谨、没能字斟句酌，甚至掺杂着对某些损伤仍然停留于临床认识和思维上等问题。这都是临床医师与法医临床鉴定人的角色转换中经常纠缠的问题。如何完成由临床医师向法医临床鉴定人的角色转换，现将我们对此问题的理解认识并结合长期在法医临床鉴定中的执业实践，总结如下。

1  充分认识到职能之不同

临床医师与法医临床鉴定人有着不同的角色，其职能截然不同。在医院是临床医生，临床医师的职能是治病救人，对于症状、体征、演变过程、决定诊断的辅助检查非常重视，而对作为佐证的辅助检查如肌电图、诱发电位等只满足于“异常改变”。在法医临床鉴定机构执业时，作为法医临床鉴定人的职能是依法对被鉴定人的人体损伤程度做出医学科学鉴定，以追究当事人责任以及对人体损伤致残程度鉴定，使得被鉴定人获得应得的赔偿，所以必须以法律为准绳，本着科学求是的精神，概念清晰、表达准确、字斟酌句、严肃严谨，即便是标点符号也不允许出现误用、错用、错解、错写。比如，《人体损伤致残程度分级》5.10.6-6）中“一侧膝关节交叉韧带、半月板伴侧副韧带撕裂伤经手术治疗后，影响功能”条款，其中必须满足以下5个要素：①膝关节有外伤史；②交叉韧带、半月板伴侧副韧带同时损伤；③损伤程度是撕裂伤；④经过手术治疗；⑤术后存在功能障碍，但功能丧失程度大多数＜25%[1]。

2  损伤类型的概念不同

临床损伤诊疗指南大多依靠损伤的分类或分型，因为分类或分型颇多，究竟临床医师采取哪一种，依个人的熟知程度、得心应手程度不同而不同。也有的损伤分类随着医学科学的进步及专家共识的变化而变化。比如，脊椎骨折，既往有单纯性骨折与粉碎性骨折之分，随着“三柱学说”的广泛应用，就改变成了“稳性定爆裂性骨折和不稳定性爆裂性骨折”。而《人体损伤致残程度分级》是“若椎体的前柱虽可见两条以上骨折线，但椎体并未断成3块或3块以上，仍视为压缩性骨折”。与临床“2条以上骨折线”的认识则不同。

3  对于疾病或致残严重度的判定标准不同

人体损伤程度的判断，临床医学与法医临床有的相同，有的不同，且法医临床更加严谨。作为临床医师在转换成法医临床鉴定人角色时，最好能够查阅现行有效的相关技术规范。比如《人体损伤程度鉴定标准》适用指南，《人体损伤致残程度分级》适用指南，《人身保险伤残评定标准》操作细则及《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》标准详解及适用指南。

比如全聋，临床上为70dB HL以下，而法医临床听力障碍耳纯音气导言语频率听阈级≥91dB HL，耳听觉诱发电位言语频率反应阈经修正后相当于91dB HL以上。由此而论，医院诱发电位最大刺激到70dB HL即可进行临床诊断，无需再进行91dB HL刺激了。如此只依靠报告单，就会影响鉴定结论的准确性。

4  对于医院病历资料应该分析采用，不能盲目应用

法医临床鑒定时接收委托方所提供的医院病历资料，因就诊时受急性程度、医院级别、医生水平及/或介绍伤情人认知程度、表达能力等诸多因素影响，病历资料简单、误判、记录粗糙等非常常见。但鉴定人在进行鉴定时绝对不能不加分析地采信、盲目应用。

（1）出院诊断不确切：通常认为，出院诊断即为有根有据的最后诊断。但是，实际上出院诊断常出现以下问题：①病历资料内没有出院诊断的诊断依据，比如无骨折脱位型脊髓损伤，没有神经系统检查、没有肌电图，只有MRI异常信号改变或肢体麻木、感觉减退等；②外伤性癫痫，而没有癫痫发作状态、脑电图检查、脑CT或MRI异常改变、抗癫痫药物使用及使用效果记录；③多发性肋骨骨折，而未明确肋骨骨折的作用病理机制、骨折部位、骨折数量、症状和体征等；④膝关节ODenohue三联损伤，手术所见与出院诊断差距较大；⑤骨质疏松，多数是靠CT检查报告单而添加的骨质疏松或重度骨质疏松，而没有诊断的金标准：骨密度测定等。

（2）临床医学鉴别诊断缺乏严谨性：常见的脊椎骨折、股骨颈骨折、胫骨平台骨折等，临床上治疗的需要，只有X线检查、CT检查就足够了，而法医临床鉴定则不同，需要明确这些骨折是新鲜的？陈旧的？或者陈旧基础上又发生新鲜的？这对于判断伤因关系至关重要。所以，除了常规进行X线、CT检查外，如果不是影响急救或有生命危险，应该加做MRI检查。

（3）需要进行动态性、全面分析：临床医生只要将疾病确诊或损伤诊断清楚后，余下的则是如何治疗了。但是，法医临床鉴定人则不然，必须将受伤后到鉴定时整个过程中症状和体征、生活能力、辅助检查等进行动态性、全面性分析判断。

典型案例：男，1959年出生。主因车祸致胸部外伤后入住某县医院治疗。住院期间曾3次行胸部CT检查，均提示为：右侧3～6肋骨骨折，右侧第4肋骨皮质结构不均匀，左侧3、10肋骨骨折，左侧5～9肋骨形态不规整。

伤后10个月，即2021年8月20日某大学附属医院CT显示：右侧3、4、5肋骨及左侧3、5、6、7、8、9、10肋骨欠规整。

经动态性分析发现：右侧第6肋骨和左侧3、10肋骨骨折与本次伤直接相关，而左侧5～9肋骨形态不规整，经多次复查未见明显变化，故不能认定为因本次车祸伤直接作用所致。最终：根据《人体损伤致残程度分级》，评定为未构成评残标准。

5  司法鉴定人独立性、自信力

司法鉴定人是鉴定意见书的责任人，不管委托人提供的医疗资料如何，盲目采用得出的结论，是要负法律责任的，与医院的医生、辅助检查报告单签字人丝毫无关。特别是医院辅助检查报告单无一例外的都会标注：请结合临床加以判断。作为法医临床鉴定人，一是相信检查报告单；二是具有角色转换后的自信力。这就需要3个条件：

（1）严格按照现行法医临床各项技术规范思维、判断及操作[1-3]。

（2）如果鉴定机构拥有法医临床鉴定必备的仪器设备及独立实验室，应确信检查结果的正确性；如果没有特殊的实验室及或仪器设备，应该与三级甲等医院相关科室签订“法医临床鉴定检查协议书”，规范设备型号、操作方法、修正值等。

（3）检查结果稍有不确定性，则应组织专家讨论，形成共识。

6  参考文献

[1] 司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政装备管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].北京：法律出版社，2016.

[2] 中华人民共和国司法行政行业标准.《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）[S].2021.

[3] 中华人民共和国司法行政行业标准.《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）[S].2021.

[2023-05-30收稿]