关节造影结合经皮克氏针固定治疗儿童肱骨远端全骨骺分离

许益文,郑勇,周慧敏,石振,游景扬,范江荣,陶春杰,阮家诚,沈思齐

(咸宁市中心医院湖北科技学院附属第一医院骨科,湖北 咸宁 437000)

儿童肱骨远端全骨骺分离骨折在临床中比较少见,发病率约占儿童骨骺损伤的2.4%,一般发生在学龄前,且70%为3岁以内的儿童[1]。因为此时期儿童肘关节的关节囊坚韧且丰厚,而骨骺因二次骨化中心基本未出现,骨骺由软骨构成,所以相对较脆弱,一旦肘关节发生过伸损伤,骨骺更容易发生滑脱造成全骨骺分离,而不是发生肘关节脱位,也不易造成肱骨髁上骨折[2]。正因为低龄儿童肘关节二次骨化中心基本未出现,所以在X线上骨骺几乎不显影,这就给临床诊断带来了极大困难,因此临床中经常出现误诊、漏诊,术中也难以良好复位[3]。为了提高复位质量,避免术后并发症,回顾性分析咸宁市中心医院湖北科技学院附属第一医院骨科自2019年1月以来采用关节造影结合闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨远端全骨骺分离骨折,取得了良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)年龄为10个月至5岁的患儿;(2)不合并肘关节其他部位的骨折及损伤,无多发伤,不合并神经血管的损伤;(3)未发生骨筋膜室综合征;(4)从受伤到医院就诊不超过5 d的患儿。排除标准:(1)临床资料不全、随访不及时影响效果评估的患儿;(2)闭合复位失败改用切开复位的患儿。

造影组为2019年1月至2021年9月收治18例肱骨远端全骨骺分离骨折患儿,均采用关节腔造影结合闭合复位经皮克氏针固定术治疗,其中男11例,女7例;年龄10个月至3岁8个月,平均(1.97±0.78)岁;病程(2.51±1.49) d;受伤原因:跌伤8例,坠落伤6例,车祸伤2例,其他2例。对照组为2016年1月至2018年12月收治18例肱骨远端全骨骺分离骨折患儿,均只采用了闭合复位经皮克氏针固定术,其中男10例,女8例;年龄11个月至3岁10个月,平均(2.10±0.81)岁;病程(3.13±0.98) d;受伤原因:跌伤9例,坠落伤6例,车祸伤1例,其他2例。两组病例术前均行X线、MRI检查,术后定期复查X线。两组患儿的年龄、性别等一般资料比较,差异均无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法 造影组:患儿取平卧位,患肢放置于手术台上,常规消毒铺巾、手术野。注射器抽取碘克沙醇0.8～1.0 mL,从鹰嘴窝偏桡侧缘处(或外侧肱桡关节间隙处)穿刺注射入关节腔[4],待造影剂均匀分布于关节后,C型臂透视下再次明确诊断,纠正旋转,助手牵引,复位纠正尺偏或桡偏,前臂逐渐屈曲及旋前,双手拇指放置远端内外侧柱,余指放置肱骨近端前侧,通过逐渐屈曲及拇指挤压用力纠正前后移位,前臂处于过度屈曲位维持稳定。在C型臂透视下于内、外侧髁分别逆向打入1枚克氏针交叉固定,在矢状面上与肱骨干成3 5 °～55 °角,在冠状面上向后成15 °～25 °角,通过C型臂透视定位,并有二次明显骨皮质突破感为佳。内侧注意避免损伤尺神经,或外侧打入2枚克氏针固定;若2枚不稳定,可加用1枚,克氏针直径应≤2.0 mm[5]。再次C型臂透视见骨折对位对线可,钢针位置佳,包扎钉眼,处理针尾(预弯,留0.5 cm)。长臂石膏屈肘60 °～90 °中立位固定3～4周,观察手指血供可,患儿清醒后观察手指活动可。

对照组:患儿麻醉方式及体位均与造影组相同,手术方法也一样,只是减少了往关节腔内注射造影剂的步骤。

1.3 评价标准 统计两组病例的手术时间及术中透视次数。末次随访肘关节活动度按Flynn评分评估(活动度丢失:0 °～5 °为优,<5 °～10 °为良,<10 °～15 °为可,>15 °为差)[1],对比两组患儿末次随访肘关节活动度的优良率。肘关节外形(肘内翻)按提携角度的减少程度来评估(提携角度丢失:0 °～5 °为优,<5 °～10 °为良,<10 °～15 °为可,>15 °为差),比较两组患儿中重度肘内翻的发生率。

2 结 果

两组36例患儿均获得随访,随访时间12～38个月,平均(26.01±7.93)个月。术后第1～2天均顺利出院。造影组:Flynn评分评估结果,优12例,良5例,可1例,优良率94.44%;无一例发生尺神经损伤;1例发生中度肘内翻,无重度肘内翻发生。对照组:Flynn评分评估结果,优9例,良6例,可1例,差2例,优良率83.33%;1例尺神经损伤末次随访时已恢复;2例重度肘内翻,1例中度肘内翻。两组患儿治疗效果的优良率、中重度肘内翻发生率、手术时间、透射次数比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

两组患者手术时间及透视次数比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明采用关节造影能够降低术中操作难度;两组病例肘关节活动度优良率及中重度肘内翻发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05),证明关节造影结合闭合复位经皮克氏针固定获得的治疗效果明显优于单纯闭合复位穿针固定(见表1)。

表1 两组患儿相关数据随访结果对比

典型病例为一1岁10个月女性患儿,“跌伤致使右侧肘关节处肿胀疼痛畸形、活动受限2 h”入院,既往体健,查体:右侧肘关节肿胀、畸形、触压痛、关节活动受限,桡动脉可扪及,手指活动可;X线片示右侧肘关节骨折伴脱位;诊断为右侧肱骨远端全骨骺分离骨折。择期行关节造影下闭合复位克氏针固定术,术后石膏固定4周。手术前后影像学资料见图1～7。

图1 术前正侧位X线片示肱骨远端全骨骺分离骨折 图2 术中透视见肱骨远端骨骺骨折移位 图3 关节造影后透视见肱骨远端完整骨骺显影

图4 闭合复位后关节造影后透视见肱骨远端骨骺整体复位 图5 关节造影后透视见克氏针固定位置良好

图6 术后X线片示肱骨远端骨骺复位良好 图7 术后4周X线片示肱骨远端骨骺骨折愈合,肱骨前倾角和肘关节提携角度良好

3 讨 论

儿童肱骨远端骨骺包括肱骨小头、肱骨滑车、肱骨内上髁、肱骨外上髁4块骨骺,全骨骺分离是指4块骨骺整体滑脱移位骨折,或带有部分干骺端骨块,按Salter-Harris分型分为Ⅰ型和Ⅱ型[6]。Supakul等[3]根据外侧髁骨骺的骨化程度将此类损伤分为三型,A型:<12个月的婴幼儿,此年龄段患儿的外侧髁骨骺的次级骨化中心尚未出现;B型:12个月～3岁的幼儿,在此年龄段已经出现了明确的骨化中心;C型:>3～7岁的儿童,其干骺端有较大的骨折块被撕脱下来,最常见于外侧,但也可以出现在内侧或者后侧的移位[7]。肱骨远端全骨骺分离的损伤几乎全是伸直型损伤,极少有屈曲型损伤。在临床工作中,儿童肱骨远端全骨骺分离骨折容易误诊为肘关节脱位、内髁骨折、外髁骨折等,其主要原因是此年龄段的儿童肱骨远端骨骺的次级骨化中心尚未出现,在X线上不显影,所以容易漏诊、误诊。一旦发生漏诊、误诊可能会造成患儿血管神经损伤、骨筋膜室综合征、肘关节活动障碍、肘关节内翻畸形等灾难性后果,所以明确诊断至关重要,必要时可行肘关节磁共振或B超检查[8-9]。

对于新生儿或月龄较小的婴儿发生全骨骺分离的原因多见于产伤或虐婴[2],此类患儿采用全身麻醉和经皮穿针固定治疗比较困难,所以通常选用保守治疗[10],如:手法复位石膏或夹板固定3周,但常常会遗留少许肘内翻畸形。对于月龄较大或稍大年龄患儿,如果能够耐受全麻,采用闭合复位经皮克氏针固定可以恢复骨折处的对位对线,减少肘内翻的发生。闭合复位经皮克氏针固定能够有效的维持复位,避免石膏内骨折二次移位,既达到了微创治疗,又能获得相比于保守治疗更好的治疗效果[1]。术中常规采用C型臂透视下进行闭合复位,但骨骺在C型臂下不显影,术者很难判断滑脱的骨骺有无复位或复位的程度如何;进针点也在C型臂透视下不显影,完全靠手感来判断钢针是否固定好,往往出现克氏针未穿过骨折远端,术后容易发生再次移位旋转,影响疗效。而B超能够很好的显像骨骺,是较好的辅助办法[11],但它对术者识别肌骨超声图像的能力要求较高,且B超只能显像局部复位情况,不能提供整体复位影像,不易测量复位后肘关节的提携角及前倾角。关节造影后通过C型臂透视能够将原本不显影的骨骺完整的显现出来,且能将骨折断面的轮廓清晰的呈现,为术中复位提供了良好的解剖标志[12];当骨骺整体显现后,进针点的选择就会更加准确、简单,手术时间及透视次数也会减少,复位效果和穿针固定的质量得到了提高,患儿术后并发症相对较少[13]。

本研究采用关节造影结合经皮克氏针固定的手术时间及透视次数明显少于单纯经皮穿针固定组,说明关节造影确实有效。关节造影应用于儿童骨骺损伤中,可避免反复多次无效的复位和盲目的穿针,减少了不必要的医源性损伤。通过两组病例的对比研究,造影组患儿术后肘关节活动度及肘关节外形均优于对照组,也同样说明良好的复位和高质量的穿针固定是获得良好肘关节功能的前提和保障。

综上所述,关节造影结合经皮克氏针固定在治疗儿童肱骨远端全骨骺分离骨折中能够有效缩短手术时间,减少术中透视次数,使术者在可视化下操作,降低了操作难度,避免了反复多次无效的复位和盲目低质量的穿针固定,减少了患儿医源性损伤,在提高术后治疗效果的同时也减少了术后并发症,治疗效果安全可靠。本研究患儿暂未发现有造影剂过敏或与之相关的不良反应。关节造影应用于儿童骨骺损伤是一种趋势,其实用价值与安全性还需要更多病例的随访论证。