关节镜下内侧髌股韧带重建与内侧支持带紧缩治疗青少年复发性髌骨脱位疗效研究

张文豪,热米拉·艾买提*,袁智宇,牟利民,张思平,向文远,方锐*

(1.新疆医科大学第四附属医院,新疆维吾尔自治区中医院关节外科,新疆 乌鲁木齐 830099;2.新疆医科大学第六附属医院关节外科,新疆 乌鲁木齐 830092)

髌骨脱位是青少年髌股关节最常见的疾病,由于内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament,MPFL)在限制髌骨脱位中的重要作用,MPFL重建是解决MPFL损伤的常用方法[1-2]。对于青少年髌骨脱位的各种治疗技术已有报道,但何种方法最合适仍具有争议性。对于成年人而言,MPFL重建术后膝关节功能有较大提高,已被认为是治疗成人复发性髌骨脱位最常用的手术方式[2-3],但对于青少年复发性髌骨脱位的治疗,内侧支持带紧缩与MPFL重建的对比研究相对较少。由于青少年骨骺未闭合,避免骨骺和隐神经损伤是一个需要考虑的问题。本研究的MPFL重建,通过正侧位透视判断股骨隧道与骨骺骺板的关系来减少骨骺损伤,选择取自体腓骨长肌肌腱减少隐神经损伤发生率[4]。2017年6月至2020年6月新疆医科大学第四附属医院采用内侧支持带紧缩与自体腓骨长肌腱重建内侧髌股韧带治疗60例复发性髌骨脱位患者,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)膝关节扭伤史,脱位史≥2次;(2)髌骨恐惧实验(+);(3)骨骺未闭合。排除标准:(1)Caton指数>1.2;(2)TT-TG值>20 mm;(3)重度滑车发育异常(Dejour B、D型);(4)股骨前倾角≥30 °;(5)有其他可能影响手术或难以手术的慢性系统性疾病者。

本研究共60例,根据治疗方法的不同,分为MPFL重建组(A组)30例和内侧支持带紧缩组(B组)30例。两组患者年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)、性别、患肢侧别比较差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。患者术前签订手术知情同意书并允许随访,本研究获得本院伦理委员会伦理审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 移植物的准备 A组在外踝关节上方消毒,小切口暴露腓骨长肌肌腱,选择腓骨长肌肌腱上半部分(见图1),分离后使用取腱器取出肌腱,清理多余肌肉组织后,用不可吸收缝合线缝合肌腱两端约3 cm,盐水纱布包裹备用,肌腱直径一般为5 mm或6 mm,内侧支持带紧缩组选用2根2号Ethibond缝线备用。

图1 术中取出腓骨长肌肌腱 图2 术中导针确定髌骨隧道 图3 术中钻取髌骨隧道

1.2.2 手术步骤 术前检查患膝髌骨外侧支持带是否紧张,将髌骨活动度分为4个象限,若髌骨内推时活动度小于1个象限,则诊断为外侧支持带过紧;若髌骨外推时活动度小于1个象限,则诊断为内侧支持带过紧。两组患者均使用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉,患者取仰卧位,止血带压力为50 kPa,消毒、铺巾,膝关节前外侧及前内侧入路,血管钳分离皮下组织至关节腔,置入关节镜进行膝关节腔探查,探查髌股关节对合情况、髌骨脱位情况、有无软骨损伤、半月板损伤等情况。若存在以上情况,给予刨刀清理游离小软骨,若游离软骨较大,考虑切开固定软骨。主刀医生根据镜下观察在0 °～30 °屈伸膝关节,此时髌骨相对于股骨滑车的倾斜度,判断内外侧支持带的紧张程度,术中常规使用等离子射频消融松解外侧支持带,松解效果根据镜下观察髌骨倾斜角恢复至正常范围或髌股关节恢复正常为宜。

A组:股骨端固定使用挤压锚钉固定移植物,在髌骨内侧缘中上1/3切开显露髌骨内侧缘,使用2根2.0 mm导针分别钻取骨隧道(见图2)。使用导针引导5 mm空心钻头,平行钻取骨隧道(见图3)。沿着由内向外方向将移植物固定到骨隧道内,然后将两游离端使用2枚可吸收挤压锚钉固定(见图4);触摸股骨内上髁隆起处,切开约20 mm切口,显露内上髁与内收肌结节,选取中点钻取骨隧道(见图5),判断股骨隧道位置,使用膝关节标准侧位获得Schottle点(即等距点)[5],同时透视判断股骨隧道与骨骺距离,避免损伤骨骺,将移植物由髌骨侧通过关节囊外层送至股骨侧。用直径7.0 mm空心钻头钻取股骨隧道,在屈膝30 °下将移植物穿过股骨隧道,助手在股骨隧道外侧通过穿过移植物的慕丝线牵拉移植物,主刀医生观察关节镜下髌股轨迹,同时屈伸膝关节确定移植物等距性。若髌股关节对合良好,拧入7 mm×28 mm挤压螺钉,再次镜下确定髌股轨迹正常,放置引流,冲洗缝合伤口,术后CT三维重建评估骨道位置(见图6)。

图4 可吸收铆钉固定移植物 图5 术中确定股骨隧道 图6 CT重建显示股骨隧道位置

B组:在髌骨内侧缘长轴中点切开显露髌骨内侧缘,寻找撕裂MPFL残端(见图7),使用2根2号Ethibond缝线缝合MPFL(见图8),在关节镜下观察髌股关系的同时两端尾线打结(见图9),再次确定髌股轨迹正常,放置引流,冲洗缝合伤口。

图7 术中缝合损伤MPFL 图8 术中缝合固定MPFL 图9 术中关节镜下观察髌股关节轨迹

1.2.3 术后康复 术后使用膝关节可调节支具固定膝关节伸直位2周,期间进行主动直腿抬高锻炼股四头肌肌力和踝泵活动,可佩戴支具扶拐下地。2周后开始膝关节屈曲活动功能锻炼,根据自身情况进行屈伸膝关节锻炼,术后5周屈膝大于90 °,术后3个月可进行正常运动。

1.3 评价指标 手术前后采用膝关节CT或MRI上测量髌骨倾斜角(patellar tilt angle,PTA)、髌骨适合角(patellar congruence angle,PCA)判断髌骨对合关系,采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估患者疼痛情况,使用Kujala与Lysholm评分判断患者膝关节稳定性。

2 结 果

两组患者均获得完整随访,随访时间12～27个月,平均(19.18±3.67)个月。

2.1 两组患者VAS评分比较 术后3个月A组VAS评分高于B组,差异有统计学意义(P<0.05),末次随访时两组VAS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 两组患者手术前后VAS评分比较分)

2.2 两组患者手术前后膝关节影像学比较 所有患者术前PCA、PTA角度与术后比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。术前,两组患者PCA、PTA角度比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后1周复查,两组患者PCA、PTA角度比较差异均无统计学意义(P>0.05,见表3)。

表3 两组患者手术前后PCA及PTA比较

2.3 两组患者手术前后Kujala与Lysholm评分比较 所有患者术后3个月、末次随访时的Kujala及Lysholm评分均明显高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。术前两组患者Kujala及Lysholm评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后3个月、末次随访时,两组患者Kujala及Lysholm评分组间比较差异均有统计学意义(P<0.05,见表4～5)。

表4 两组患者手术前后Kujala评分比较分)

表5 两组患者手术前后Lysholm评分比较分)

2.4 两组患者术后并发症比较 两组患者术后均未见隐神经及血管损伤,未见骨骺损伤;B组随访过程中3例出现术后再脱位,A组未见术后再脱位。

3 讨 论

MPFL是治疗髌骨外侧脱位的主要限制性软组织结构,髌骨脱位常伴有MPFL损伤[3]。当保守治疗失败时,如果损伤的MPFL得不到修复,就有复发髌骨脱位的风险[5]。内侧软组织紧缩缝合对于青少年的初次脱位效果明显[6],部分学者尝试使用腘绳肌腱[7]、股薄肌肌腱[8]等进行解剖性MPFL重建手术,尽管解剖性MPFL重建术被认为是治疗髌骨脱位的一种较好方法,并在成年患者中取得了成功的临床效果[9],部分研究者认为解剖性MPFL重建术并不适合骨骼未成熟的患者,因为其具有较高的骨骺损伤的风险,但在本研究中,对于骨骼未成熟患者的髌骨脱位,使用透视可减少该情况的发生,并在随访过程中未出现骨骺损伤。Buckens等[10]人报道了髌骨内侧支持带(medial patellar retinaculum,MPR)成形术。在这个手术过程中,MPR的远端被拉到髌骨上极的近侧以缩短MPR,缩短的MPR在静止状态下有很强的横向张力,因此它恢复了MPFL的下直束,将股内侧斜肌(vastus medialis oblique,VMO)远端外侧牵拉至髌骨内侧缘,恢复MPFL上斜束。此外,VMO和MPR以重叠的方式缝合,进一步恢复了VMO的纤维和MPFL靠近其髌骨附着处的上斜束的“啮合”结构,使髌骨更加稳定。而其他避免骨骺损伤的方式也被提及,比如不需要股骨隧道或对于骨骼未成熟患者的锚钉技术,如改良内收肌吊带术和改良Galeazzi技术[11-12]。与这些技术相比,MPR成形术具有操作简单、创伤小、并发症少等优点。考虑到髌骨脱位患者合并外侧支持带过紧,单独的内侧软组织处理手术不能解决这一问题,因此,外侧支持带松解以降低LPR的紧张,是有必要进行的[13]。最近的一项RCT实验表明,对复发性髌骨脱位患者,常规进行外侧支持带松解可获得更好的膝关节功能评分[14],这与本次研究进行的外侧支持带松解相符,并为本次研究提供了一定理论支持,但对于松解的标准一直存在争议性,通过以下方式可避免松解后的支持带存在髌骨内脱位,首先要根据关节镜下观察的髌股轨迹情况,良好的髌股关系并不会造成术后髌骨内脱位,同时也会通过屈伸膝关节和内外侧活动髌骨等观察方式避免术后内脱位。

最新研究表明MPFL重建术是一种有效治疗髌骨脱位的手术方法,由于具有良好的功能和主观效果,髌骨不稳定复发率低,故被称为治疗复发性髌骨脱位的金标准[15],但MPFL重建存在多种选择,比如移植物选择、髌骨和股骨固定[4],在髌骨固定方面,有研究认为髌骨带线锚钉与半隧道加压锚钉固定双束重建内侧MPFL时,半隧道加压锚钉的术后效果优于髌骨带线锚钉。本研究使用加压锚钉固定获得的良好效果也验证了该结果[16]。移植物选择方面,有研究认为腓骨长肌与腘绳肌腱并未观察到明显差异,尽管它们各有优缺点,但还没有找到充分的证据证明它们之间的优势[1,17-21]。

本研究对分别进行内侧支持带紧缩与自体肌腱进行MPFL重建手术的患者进行对比分析,发现膝关节功能评分方面,内侧支持带紧缩术后3个月的膝关节功能评分高于自体肌腱重建MPFL,但在术后末次随访时,自体肌腱重建MPFL膝关节功能更好。该结果的原因可能与内侧支持带紧缩与自体肌腱重建的性质有关,内侧支持带紧缩损伤较小,和MPFL重建相比,这可能造成内侧支持带紧缩患者早期的膝关节功能恢复更快,但MPFL重建的稳定性可能优于内侧支持带紧缩。在随访的过程中,内侧支持带紧缩出现术后再脱位有约10%的发生率,而自体肌腱重建MPFL未出现术后再脱位,也验证了本研究团队的猜想。

本研究具有一定局限性,主要表现在:(1)随访时间较短,对于两组患者膝关节功能的中长期随访评价欠缺;(2)样本量相对较小,需要更大的样本量去验证统计学结果以评估临床疗效;(3)两组患者的早期康复及下地活动时间不能寻找一个合适的参考标准,早期康复锻炼对患者术后功能恢复具有明显影响。这些局限将在今后的研究中进一步完善。