两种不同复位方式复位桡骨远端骨折的对比研究

李克盛,蒿俊行

(邯郸市中医院骨伤科,河北 邯郸 056001)

桡骨远端骨折是很常见的四肢骨折,在老年人群中发生率仅次于髋关节周围骨折[1]。目前,桡骨远端骨折的保守治疗率呈逐年下降趋势[2],然而更多证据表明,对于大多数桡骨远端骨折,保守治疗与手术治疗均可获得良好疗效[3-5],提高非手术治疗率将能产生巨大的经济和社会效益。此外,相比于手术方法,保守治疗各种并发症发生率低、患者易于接受[4]。目前针对桡骨远端骨折的治疗选择方法很多,随着对动力学、骨骼质量、骨折端作用力等研究的不断深入,人们更加重视骨折端的稳定性[5]。桡骨远端骨折闭合复位方式包括传统徒手牵引、利用机械装置牵引、悬吊牵引等。在闭合复位方式的选择中,尚无证据表明某种复位技术方式优于其他方法。本研究设计了利用指套悬吊牵引复位法复位桡骨远端骨折,对桡骨远端骨折治疗中,指套悬吊牵引复位法与传统徒手牵引复位法进行疗效比较,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)单侧桡骨远端骨折,受伤时间≤1周;(3)无严重器官功能障碍;(4)符合闭合复位固定指征(AO分型A2.2、C1型,骨折移位方向为桡背侧-Colles骨折);(5)患者及家属理解并同意参加本实验研究,签署知情同意书者。排除标准:(1)开放性桡骨远端骨折;(2)双侧桡骨远端骨折;(3)病理性骨折;(4)陈旧性桡骨远端骨折;(5)合并严重内科疾病不宜采用手术治疗者。

1.2 剔除及脱落标准 (1)患者依从性差,不同意治疗方案;(2)操作过程中出现休克、严重心肺功能异常、过敏等不良反应的患者。

1.3 诊断标准 桡骨远端骨折的诊断标准参考《骨折治疗的AO原则》第3版[6]。

1.4 一般资料 选取2019年8月至2021年7月在邯郸市中医院骨伤科就诊的桡骨远端骨折患者70例,采用数字表法随机分为观察组和对照组,每组35例。两组患者年龄、性别、侧别、身体质量指数(body mass index,BMI)、骨折分型(AO分型)等指标经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.5 治疗方法 入组患者复位前均行血常规、凝血常规等化验检查及心电图、心脏彩超、患侧腕关节正侧位X线片、CT等影像学检查。两组患者均予以急诊复位,复位前予以臂丛神经阻滞麻醉,复位完成后行短臂石膏背托固定(见图1～2)。

图1 悬吊牵引状态下行石膏固定术 图2 石膏背脱固定后状态

1.5.1 观察组 利用指套悬吊牵引示指、中指、环指,肘关节屈曲90 °,上臂远端悬吊重物反向牵引(见图3),牵引重量为4～6 kg(体重的10%～15%),而后操作医生双手拇指从远骨折端背侧向掌侧施加压力,其余4指把持骨折近端施加反作用力(见图4)。

图3 利用指套悬吊牵引大体照 图4 医生操作大体照

1.5.2 对照组 患者平卧位,上肢外展、屈肘90 °,助手牵引肱骨远端,操作医生牵引患手及远骨折端,牵引时间1～3 min,待有骨擦音时考虑桡骨长度恢复,掌屈、尺偏腕关节,复位完毕。

1.6 观察指标及方法 诊断及复位标准参照美国骨科医师协会制定的诊断及推荐指南[7],功能复位良好标准:桡骨高度丢失<3 mm、掌倾角背侧倾斜<10 °、关节面台阶<2 mm。统计成功例数、并发症发生例数(皮肤撕裂、正中神经损伤)及骨折愈合时间、再移位等指标。对于复位不良的患者(桡骨高度丢失>3 mm、掌倾角背侧倾斜>10 °、关节面台阶>2 mm[7-8]),不再进行闭合复位,改为切开复位内固定手术治疗。术后1周、2周、3周、5周、8周、12周复查腕关节正侧位X线片,观察骨折再移位及骨折愈合情况;4～6周依据X线片及临床愈合情况拆除石膏,拆除石膏后指导患者进行康复锻炼;如骨折至术后6周仍未临床愈合(局部无压痛及纵向叩击痛、无异常活动、有连续性骨痂通过骨折线)[9],间隔2周予以复查腕关节正侧位X线片。

2 结 果

所有患者均获随访,随访时间10～24周,平均(18.59±2.98)周。观察组患者无神经损伤、皮肤撕裂等不良事件发生;对照组发生皮肤撕裂2例,正中神经损伤4例。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者功能复位33例,复位不良2例;对照组患者功能复位32例,复位不良3例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

两组患者中无骨折不愈合发生,观察组有2例发生再移位,对照组有3例发生再移位,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者(33例)骨折愈合时间(10.20±2.12)周,对照组患者(32例)为(12.15±2.48)周,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例为一62岁女性患者,左侧桡骨远端骨折,AO分型为C1型。采用悬吊牵引复位法复位。闭合复位后骨折复位良好,治疗中位置维持理想,复位后6周拆除石膏,开始功能锻炼,腕关节功能可。复位前后影像学资料见图5～8。

图5 闭合复位前X线片示左侧桡骨远端骨折

图6 闭合复位后腕关节正侧位X线片示骨折断端解剖复位

图7 闭合复位后4周腕关节正侧位X线片示骨折断端对位对线良好,无明显移位

图8 闭合复位后6周拆除石膏后腕关节正侧位X线片示骨折线已模糊

3 讨 论

桡骨远端骨折是老年人群中一种常见的骨折,许多研究比较了不同术式治疗的结果,仍未得出一致结论。一些学者倾向于选择切开复位内固定的方法治疗桡骨远端骨折[10],而另一些学者认为切开复位内固定与非手术治疗桡骨远端骨折临床疗效并无差异[11-12]。这些临床研究缺乏确定性结论的原因可能与骨折类型复杂、研究对象缺乏同质性有关[13-14]。因此,本研究将研究人群确定为老年人,骨折类型为向桡背侧移位的A2.2、C1型骨折(AO分型)。由于桡骨骨折部位为干骺端、局部有重要神经分布,故骨折后失血量较大,容易引起软组织肿胀、骨筋膜室综合征、正中神经损伤等各种意外情况发生。此外,骨折复位情况与骨折愈合、肢体功能恢复密切相关。减少复位过程中并发症、提高复位成功率及骨折断端的稳定性,是提高临床疗效的关键。

徒手牵引复位桡骨远端骨折是一种传统的复位方式,该术式由术者及1～2名助手完成。该术式的优点是不借助任何器械。缺点是牵引复位过程中,随着时间的推移,术者双手及前臂肌力酸痛而出现牵引力量不均匀、减弱或暴力牵引等情况。为避免出现上述情况,许多学者改良了牵引方式。曾有学者利用牵引指套连接于牵引床来复位桡骨远端骨折,该牵引方式可以提供持续、恒定的力量[15]。李跃等[16]曾利用指套悬吊牵引辅助结合传统手法复位方式治疗了2 636例桡骨远端骨折,随访结果优良率为94.4%。

既往文献报道,桡骨远端骨折闭合复位过程中,如桡神经局部延长超过6%,将产生神经损伤表现[17]。传统闭合复位桡骨远端骨折过程中,正中神经损伤概率为6.6%[18]。在本研究对照组中,闭合复位过程出现正中神经损伤4例,考虑与复位过程中骨折断端过牵或肢体肿胀压迫所致;而观察组患者中无神经损伤发生。龚小英等[19]设计了一种可以辅助桡骨远端复位的牵引平台,该装置由连接和功能两部分构成,可以辅助操作医生做牵引、旋转、尺桡偏等动作,在34例患者的应用中均满意复位。本研究发现,采用该辅助装置,骨折端即使过牵2～3 mm,牵引力达到15.0～17.5 kg时,腕部神经血管延伸长度不超过2%。在本研究中,前臂悬吊、上臂远端悬挂4～6 kg重物,即使加上肢体重量,亦远低于15 kg,此可能为观察组神经损伤发生率低的原因之一。另一方面,悬吊牵引复位过程中,骨折断端移位幅度相对较小,可减少腕部出血肿胀、局部摩擦而引起神经损伤症状。

老年人皮肤胶原纤维含量降低、弹性差,因此,在传统复位方式牵拉过程中常出现撕裂现象[20]。而观察组患者采用悬吊牵引方式辅助复位,避免了腕部皮肤组织张力过大而产生撕裂。

骨折复位的质量与骨折再次移位关系密切,既往文献报道[21],老年人接受传统徒手复位后,骨折再移位发生率为43%(掌倾角移位超过10 °或桡骨短缩超过5 mm)。在本研究中,观察组与对照组再移位发生率无明显差异,明显低于文献报道,这可能与选择的患者骨折类型有关。

本研究中,观察组与对照组相比较,两组间在骨折复位质量、骨折愈合时间方面差异无统计学意义,但在并发症发生率方面,观察组优于对照组。结合既往文献报道,研究组认为,悬吊牵引复位桡骨远端骨折可以单人完成、术者操作方便、软组织并发症少、安全有效,值得临床推广。