基于数据挖掘分析《备急千金要方·少小婴孺方》内服方用药规律*

刘倩楠,陈 静,李 岚

(1.浙江中医药大学第一临床医学院,浙江 杭州 310053; 2.浙江中医药大学附属第一医院儿科,浙江 杭州 310006)

《备急千金要方》[1]取“人命至重,有贵千金,一方济之,德逾于此”中人命千金之义,名曰“千金”,此书首列妇科和儿科,可见孙思邈对妇儿的重视,“先妇人小儿”是“崇本之义”[1]69。在唐代以前对于儿科的论述较少见,《颅囱经》原书已佚,《备急千金要方·少小婴孺方》列小儿为专卷,是现存最早的较完整的儿科专篇。卷中初生出腹、喂养育儿等是总论,咳喘、客忤、解颅、寄生虫病等为各论,具有深远的临床意义。本研究基于数据挖掘,通过对《备急千金要方·少小婴孺方》上、下两卷所载内服方进行整理归纳,分析其用药规律和方药特色。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以《备急千金要方·卷五·少小婴孺方》上、下两卷作为基本资料,基于纳入、排除标准共录入344首方,包括内服方178首,外治方166首。其中外治方包括膏摩法、浴法、灸法等,不在本研究讨论范围内。

1.2 纳入和排除标准

①同病异治即一病多方,载为“又方”者予以纳入;②异病同治者,所用为同方同药,只纳入首次出现的方药;③随症加减或因病情变化更换药方者不予纳入;④纳入内服方178首,排除外用方166首(如丹参赤膏、一物马通浴汤、三物黄连粉散等);⑤纳入药物时,不纳入煎服法中作为辅料的乳汁、酒、醋、姜汤、冷粥等物。

1.3 中药规范

中药名称和性味归经规范的参考文献是以2020版《中华人民共和国药典:一部》[2](以下简称《中国药典》)为主,辅以《中华本草》[3]和第2版《中药大辞典》[4]。中药名称规范如下:①中药别名、药材产地、炮制方法、药用部位等不影响中药主要性味和功效,均规范为《中国药典》“药材和饮片”目录所载名称,如“麦门冬”规范为“麦冬”,“川大黄”规范为“大黄”“生姜汁”规范为“生姜”,“吴茱萸根白皮”规范为“吴茱萸”等;②如中药不同的药材产地、炮制方法、药用部位等导致其主要性味和功效各异,则根据《中国药典》《中华本草》和《中药大辞典》所载进行规范,如“干地黄”规范为“生地黄”,“小豆叶”规范为“赤小豆叶”等;③如《中国药典》《中华本草》和《中药大辞典》中均无对应或可规范的中药,则保留原书所用名称,如“牛屎”“狼屎中骨”“铜镜鼻”“猪乳”等。其中因“车辖脂”和“车毂中脂”同指车脂,统一为“车脂”;同理,“猪脂”和“猪膏”统一为“猪脂”。摘录各味中药的性味和归经,并规范表述进行统一,如“大寒”统一为“寒”“微温”统一为“温”等。排除24味未能查得完整性味归经信息的中药,如“马通中粟”“车釭”“交道中土”“衣带”等,最后对符合标准的192味中药进行性味归经统计学分析。

2 统计学方法

2.1 频数分析

使用Microsoft Excel 2016整理录入178首内服方所含中药及其性味归经,建立数据库进行数据处理,形成二分类变量后通过数据透视表工具进行频数统计,最后总结转化为表格和统计图。该过程通过多人多次交叉核对数据以保证最终结果的准确性。

2.2 关联规则

使用SPSS Modeler 18.0对方药数据进行关联规则分析,关联图参数设置强链接下限为35,弱链接上限为15,正常链接范围在16～34,链接数小于10则弃去,虚线到粗线表示链接数增加。通过Apriori算法计算中药关联规则,预设支持度为8.00%,置信度为60.00%,最大前项数为2,结果按增益值从大到小排列显示。

2.3 因子分析

使用SPSS Statistics 25.0对高频药物进行因子分析。首先通过KMO和Bartlett球形度检验求证变量是否有进行因子分析的条件;然后评判载荷系数绝对值,如>0.5较为合适进行因子分析,>0.4尚可进行因子分析;最后进行主成分分析、最大方差法旋转,并制成碎石图。

2.4 聚类分析

使用SPSS Statistics 25.0对高频中药进行系统聚类分析。设置最小聚类数为5,最大聚类数为10,聚类方法为组间连接,度量标准选择Pearson相关性,所得谱系图中纵轴为中药,横轴为中药相似度,横轴距离越近说明中药间关联越紧密。再取合适距离进行中药聚类分析,结合组方用药规律,将药物分类分析。

3 结 果

3.1 频数分析

通过上述统计学方法,整理、筛选后得到内服方178首,单味药组成的方剂72首。2～4味药组成的方剂分别有21、8、11首,共涉及中药216味。规定使用频次≥10次为高频中药,共得到高频中药甘草、大黄、肉桂、黄芩等17味。见表1。

表1 高频中药

216味中药中,药性以寒凉为主,药味以苦、甘、辛为多,见图1。归经以脾、胃经最多,分别为72次和62次;肝、胆经为9次和81次,心、小肠经为7次和55次,肺、大肠经为30和75次,肾、膀胱经为21和62次,心包、三焦经为1和5次。

注:图1A为药性,图1B为药味

3.2 关联规则

结果得到关联图链接共10条,见图2、表2。基于Apriori算法得到药组关联规则8个,见表3。关联规则增益值均>1,表明各个规则前后项之间均存在关联性。以“大黄、甘草→黄芩”为例,178首处方中出现该药组规则的频率为10.11%。在所有出现“大黄、甘草”的方剂中,同时出现黄芩的概率为66.67%。该药组规则的增益值为4.09,在所得规则中数值最大,体现其较强的前后项关联性。

图2 关联图

表2 药对链接数

表3 关联规则

3.3 因子分析

经KMO检验和Bartlett球形检验,得KMO值为0.651>0.6,效度尚可,适合进行因子分析。P=0.000<0.001,表明纳入变量之间存在共线性关系,适合进行因子分析;累计贡献率为65.117%,说明抽取出的公因子具有良好的代表性。所得碎石图见图3,旋转后的成分矩阵见表4。由图3可见特征值≥1时的公因子个数为6,而旋转后的成分矩阵(表4)显示各公因子的中药组成,其中载荷系数所示大黄=0.491>0.4,其余皆>0.5,最后整理出公因子6个,见表5。

图3 方剂碎石图

表4 旋转后的成分矩阵

表5 公因子中药组成

3.4 聚类分析

使用SPSS Statistics 25.0对中药使用频数≥10次的17味高频中药进行系统聚类分析,结果如图4所示。取距离为15,结合组方用药规律,将上述药物分为6种组合,见表6。

图4 聚类谱系图

表6 聚类组合

4 结 论

《备急千金要方》集唐代以前医学之大成,孙思邈尤重儿科,并提倡单独设科,其中《备急千金要方·少小婴孺方》所载内服方体现了孙氏治疗儿科疾病的学术特色,是对前世医家学术思想的传承和创新,为后人的临床实践提供了理论源泉。

4.1 巧用下法,将军使之

孙思邈巧用下法治疗儿科疾病,尤重大黄,正所谓“小儿始生,生气尚盛,但有微恶,则须下之,必无所损,及其愈病,则致深益,若不时下,则成大疾,疾成则难治矣”[1]74,这体现了孙思邈对小儿生理、病理特点的认识。小儿为纯阳之体,易虚易实,易寒易热。若外感邪气、内有郁积,易化热化火。小儿外感化热迅速,太阳未解,热传阳明、少阳,邪郁体内,当泻下通腑以祛邪,邪去则正安,否则邪恋体内恐成大病。正因为孙思邈对大黄的性味归经、处方配伍了然于胸,并且在临床实践中反复验证总结疗效;故在诊治儿科疾病时洞若观火,重视大黄的运用。

本研究高频药物统计结果示,《备急千金要方·少小婴孺方》中除了常用于调和诸药的甘草外,其余药物多以大黄为首攻逐泻下,中药性味显示以苦降之药味占比最大,药性偏于寒凉,综合来看与大黄之性味相契合。关联规则分析结果得出,关联紧密的药对中5组都含大黄,如“大黄-黄芩”“大黄-甘草”“大黄-茯苓”等,其中“大黄-黄芩”链接数最大,使用最多。因子分析所得6个公因子中,3组以苦寒降泻药物为主,用以破除癥瘕积聚,荡涤胃肠,清降肺气等。

在治疗惊痫时,龙胆汤、大黄汤、白羊藓汤等方均运用了大黄。此外,在咳嗽、癖结胀满、痈疽瘰疬等疾病论治中都广泛使用大黄。大黄在不同内服方中通过配伍发挥其不同功效:芒硝紫丸中大黄与芒硝相须为用,泻下攻积,排除积滞来治疗小儿宿食、癖气、痰饮。竹沥汤中竹沥、黄芩等配伍大黄,目的是助大黄清热破痰通腑,共奏清热化痰之效。

孙思邈运用下法,精确掌握方药泻下强度,主要用药不宜过量,当方证合一,如“若四味紫丸不得下者,当以赤丸下之,赤丸不下,当倍之,若已下而余热不尽,当按方作龙胆汤稍稍服之”[1]74,充分显示了孙氏使用下法严谨细微。峻烈猛药运用灵活,对证处方邪去儿安,此法与“有病则病受之” 及“有故无殒,亦无殒也”的思想如出一辙。

现代中医在临床中使用下法应全面分析证候并结合患儿体质谨慎使用,不能照搬书中原方将巴豆、甘遂、芫花等有毒峻下之剂用于小儿,应对方药谨慎判别,有所取舍和变换。

4.2 寒热并用,攻补兼施

《备急千金要方》最突出的特点在于寒热并用,攻补兼施,虽然这在历代名方中皆有体现,但在《备急千金要方》中最为集中和典型。张璐在《千金方衍义》[5]中分析到:“历观千金诸方,每以大黄同姜桂任补益之用,人参协硝黄佐克敌之功。”正是体现了这一用药特色。

小儿的病因病机特点与成人不同。小儿内多伤于乳食,外多伤于六淫及疫疠之邪,先天因素是特有的病因,疾病种类上也与成人略有不同,因而儿科治则有其自身特点。《备急千金要方·少小婴孺方》的治则是以泻法为主,兼以滋养补益之法,寒热并用、攻补兼施。例如:治疗小儿伤寒病久不除或是复发的五味子汤,用黄芩、前胡、石膏、黄连等寒凉药清热,大黄配伍芒硝泻下,又用五味子、麦冬、当归滋阴养血,体现了攻补兼施、祛邪扶正之义。又如:本研究表2所示“大黄-肉桂”这一药对,大黄苦寒通下,肉桂辛热温中,两药合用,寒热相济以性归和平,降气平肝,扶阳通便。

本研究结果示,高频药物前5味药依次为补脾益气、调和诸药之甘草,泻下攻积、清热泻火之大黄,补火助阳、引火归元之肉桂,清热燥湿、泻火解毒之黄芩及柔肝止痛、平抑肝阳之白芍。寒热皆有,补泻相佐,从性味归经来看,归脏经为主。五脏藏精,小儿精气充盛,脏气清灵,治病开方时需保护精气、补益脏气。归经在各脏腑均有涉及,但以脾、胃经为主,说明即使孙思邈多用峻烈猛剂,也着眼于中焦脾胃:比如:在治疗小儿癖结胀满时,以泻下化积、清热解毒为主,不忘用人参、麦冬培土生金,补益脾肺。治疗小儿霍乱吐痢时,用厚朴下气除满,同时运用人参、白术、甘草顾护脾胃。另外,茯苓、白术之补益脾胃也可散见于诸方。因子分析和聚类分析可见,F1具有疏肝理气,健脾和中之效,常用于治疗小儿癖实有热、食不消化等疾病;聚类分析谱系图发现大黄和黄芩的距离最近,一主泻下、一主清肺热,正合“肺与大肠相表里”之论[6],又有现代医学研究肺、胃、肠相关论[7]治疗小儿上呼吸道感染疾病[8]与其不谋而合。F3养阴生津,润肠通便,是增液承气汤的重要组成,常用于治疗小儿气虚便秘、燥结于腑等疾病。F5温经通络,补气养血,常用于治疗小儿手足厥寒或四肢疼痛等疾病。如大黄汤治少小风痫积聚,腹部绞痛。方中人参益气,当归养血,细辛祛风止痛。该组方因子多见于温里剂如当归四逆汤。F6是清肺热之经典配伍,杏仁味苦,降利肺气以平喘,与辛甘大寒之清泻肺热的石膏相配伍则清肃肺气之力更强;结合聚类分析结果C2来看,组方为仲景之麻杏石甘汤,常用于痰热闭肺证小儿肺炎的治疗[9]。有研究显示,加味麻杏石甘汤治疗支原体肺炎可提升抗炎因子水平,抑制机体炎症,提升机体免疫功能,改善外周血指标水平,增强患儿肺功能[10]。

综上所述,《备急千金要方·少小婴孺方》充分体现了寒热并用、攻补兼施的用药特色。

4.3 善用小方,配伍精炼

《备急千金要方·少小婴孺方》所载方剂中小方颇多,其中单味药72首,两味药组成的方剂有21首,三、四味药组成的方剂分别有8、11首。小方力专而效达,单方验方用药灵活多变,常常同病多方,体现了孙思邈治疗儿科疾病善用小方的特点。《儒门事亲·卷一·七方十剂绳墨订一》[11]曰:“病无兼证,邪气专,可一、二味而治者,宜君一臣二之小方。”儿科疾病有其自身特点,在疾病之初,因为小儿稚阴稚阳,往往疾病不复杂,小儿脏气清灵,随拨随应,用小方就可效如桴鼓。孙思邈在治疗小儿夜啼时用到一物前胡丸,仅前胡一味药即可宣散风热,下气,消痰,邪去则夜寐安;用桑汁一味药清热治疗鹅口疮,用黍米汁补益脾气治疗鹅口疮,与西医学治疗鹅口疮用抗生素[12]和益生菌[13]提高免疫力疗法较为相似。这体现了孙思邈使用单方、验方已达到炉火纯青的境地。

孙思邈使用小方时配伍精炼。本研究所得高频药物中麻黄、杏仁、大黄3味药组成便是治疗小儿时行温病的黑散,方中用麻黄宣发表邪,杏仁降利逆气,大黄荡涤肠腑。大黄有安和五脏之功;麻黄兼有破除癥坚之力;杏仁交通中外,有表里双解之意内涵于此。高频药物中肉桂和苦杏仁是孙氏治疗小儿喉痹用方之一,其配伍巧妙之处在于杏仁疏利开通气分之郁,有通肺利咽喉之妙用;肉桂功在补火助阳,引火归元。小儿肝常有余,肾常不足,易木火刑金,虚火上炎,虚阳浮越于咽喉而致喉痹,杏仁和肉桂,一治标一治本,一入肺一入肾,配伍精妙。治疗小儿气疝所用王瓜根、芍药、当归同样体现了孙氏攻补兼施之法。

总而言之,孙思邈在治疗儿科疾病时善用小方,配伍精炼,目的是治病求本,平衡阴阳。处方用药时讲究配伍,以求简、便、廉、验,以四两拨千斤之势治疗儿科疾病,主要体现在热证、实证的治疗。

5 小 结

综上所述,通过数据挖掘分析探讨《备急千金要方·少小婴孺方》上、下两篇所载内服方的用药规律,初步总结了巧用下法、寒热并用、善用小方等学术思想,提示现代中医治疗儿科疾病应注重制衡之道,以中药之偏性纠正疾病之寒热,希望能为进一步研究孙思邈《备急千金要方》儿科学术思想提供资料。