26例儿童重症人副流感病毒感染的临床特点及危险因素分析

张安全

1 广东省深圳市宝安区福永人民医院儿科 518103; 2 汕头大学医学院深圳儿科临床学院

人副流感病毒(Human parainfluenza virus,HPIV)是5岁以下儿童急性呼吸道感染(ARTIs)的重要病因[1],仅次于人呼吸道合胞病毒(HRSV),是婴幼儿呼吸道疾病住院的主要原因[2]。HPIV对全球范围内的儿童均造成重大疾病负担,据估计,仅在美国,HPIV每年就造成约30 000例儿科住院治疗[3],由于HPIV引起的儿科住院和急诊就诊每年的成本超过2亿美元[4]。已有研究显示,尽管HPIV感染的临床表现与HRSV感染相似,但病死率更高,尤其在特殊人群中更容易导致重症和死亡[5]。婴儿、幼儿、老年人和免疫功能低下者罹患严重HPIV疾病的风险更高[6]。本文回顾性研究深圳市儿童医院26例重症HPIV感染的临床特点,探讨其危险因素,为儿童重症HPIV感染的诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年9月—2021年8月在深圳市儿童医院检测HPIV阳性的住院患儿共627例,分成重症组及非重症组。HPIV阳性且诊断为重症感染的26例患儿为重症组,HPIV阳性且未诊断为重症感染的601例患儿为非重症组。重症HPIV感染诊断标准:(1)选择严重指数(Severity index,SI)作为评估 HPIV感染严重程度的综合指标;住院期间出现呼吸暂停、pH<7．35、PCO2>45mmHg(1mmHg=0.133kPa)、SaO2<87%、住院天数>13d等因素各计1分;使用机械通气计2分;SI≥3者设定为重症感染;(2)重症肺炎直接判为重症HPIV感染。所有病例标本检测前及收集临床资料前均由其父母或其法定监护人签署知情同意书。本研究经过深圳市儿童医院伦理委员会审核批准(伦理批件号:2021093)。

1.2 方法 通过查阅电子病历,收集重症组及非重症组患儿的人口统计学、流行病学、基础疾病、临床表现、诊断、并发症、危重评分、转归等资料,对重症HPIV感染可能的危险因素进行筛选。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析。计数资料组间率的比较采用χ2检验,计量资料行正态性W检验和方差齐性检验,满足正态分布的计量资料采用t检验或方差分析,不满足正态分布采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。利用多元Logistic回归分析筛选重症HPIV感染可能的危险因素。

2 结果

2.1 人口统计学特征 重症HPIV感染26例,重症比率为4.15%(26/627)。男患儿19例(73.08%),女患儿7例(26.92%),男女性别比2.71∶1。<12个月10例(38.46%),12～36个月10例(38.46%),36～60个月2例(7.69%),≥60个月4例(15.38%),平均年龄68.35个月,年龄最小3d,年龄最大96个月,22例(84.62%)年龄<60个月,4例(15.38%)年龄≥60个月。

2.2 季节分布 秋季3例(11.54%),冬季14例(53.85%),春季2例(7.69%),夏季7例(26.92%),冬季病例最多,其次为夏季。

2.3 临床诊断 重症肺炎19例(73.08%),脓毒症6例(23.08%),呼吸衰竭5例(19.23%),浆膜腔积液5例(19.23%),急性喉炎并Ⅱ度喉梗阻4例(15.38%),急性呼吸窘迫综合征(重度)、败血症、支气管肺炎及副流感病毒感染各1例(3.85%)。

2.4 基础疾病 无基础疾病12例(46.15%),有基础疾病14例(53.85%)。存在1种基础疾病3例(11.54%),存在2种基础疾病5例(21.74%),存在3种基础疾病2例(7.69%),存在4种基础疾病4例(15.38%)。常见基础疾病依次为:手术后7例(26.92%),甲状腺功能减退5例(21.74%),癫痫5例(21.74%),染色体病5例(21.74%),早产4例(15.38%),精神运动发育迟缓3例(13.04%),先天性心脏病3例(13.04%),营养不良2例(7.69%),生长迟缓1例(3.85%)。

2.5 混合感染 单一HPIV感染11例,占42.31%,混合感染(同时检出其他病原者)15例,占57.69%。混合感染中,合并1种病原9例(34.62%),其中金黄色葡萄球菌3例(11.54%),A组链球菌、肺炎链球菌、结核杆菌各1例(3.85%),鼻病毒2例(7.69%),EB病毒1例(3.85%);合并2种病原5例(19.23%),其中2种细菌2例(7.69%),2种病毒1例(3.85%),1种细菌+1种真菌1例(3.85%),合并肺炎支原体+衣原体1例(3.85%);合并3种病原1例(3.85%),为A组链球菌+流感嗜血杆菌+偏肺病毒。

2.6 转归 26例重症患儿中,进行呼吸机辅助治疗3例,入住ICU治疗2例。23例(88.46%)好转出院,1例(3.85%)自动出院,1例(3.85%)未愈出院,1例(3.85%)死亡。

2.7 重症HPIV感染危险因素的单因素分析 筛选可能的危险因素:性别、年龄、发热、气促、发绀、咳嗽、中性粒细胞减少、血小板增多、血小板计数、合并感染、基础疾病、肺外表现,发现重症HPIV感染与非重症HPIV感染患者相比,在气促、发绀、血小板计数、基础疾病4项指标的差异有统计学意义(P<0.05),而年龄差异无统计学意义(P﹥0.05),见表1。

表1 重症HPIV感染病例危险因素的单因素分析[n(%)]

2.8 重症HPIV感染危险因素的多因素分析及重症预测模型的构建 根据单因素分析结果,为防止过度拟合,除去可能存在共线性的变量,选择性别、年龄、气促、发绀、中性粒细胞减少、血小板计数、基础疾病7个变量作为自变量,是否重症HPIV感染作为因变量, 进行多因素Logistic回归分析,方法选择逐步进入法,进入和排除标准分别为0.05和0.1。最终得到的Logistic模型具有统计学意义,χ2=85.917,P<0.001。该模型解释了是否重症HPIV感染的43.9%变异(Nagelkerke R2)并能够正确分析96%的研究对象,模型的敏感度为23.1%,特异度为99.2%,预测重症HPIV的观测中有54.55%预测正确,预测非重症HPIV的观测中有96.75%预测正确。

多因素Logistic回归分析结果表明,气促、发绀、基础疾病是重症HPIV感染的3个独立危险因素,血小板升高(≥100×109/L)可能是重症HPIV感染的保护因素,见表2。

表2 重症HPIV感染危险因素的多因素分析

3 讨论

人副流感病毒(HPIV)是罗伯特·查诺克等在20世纪50年代首次从患有哮吼的儿童身上分离出来,是副粘病毒科的一种单链、包膜RNA病毒[4],有四种血清型可引起儿童和成人的呼吸道疾病[7]。HPIV感染后无法获得持久免疫力,因此在整个生命中都会发生再感染[8]。HPIV的发病机制包括宿主免疫反应和病毒机制[9]。免疫功能低下人群一旦感染 HPIV,预后不佳,是全球婴儿发病和死亡的主要原因之一[10]。儿童早期感染HPIV与HRSV一样,与成人哮喘和慢性阻塞性肺气肿(COPD)的发生发展密切相关,而这些疾病的急性加重与肺部病毒RNA的持续存在有较大关联[11]。因此,HPIV感染的早期诊断和治疗至关重要。

本研究中重症HPIV感染发生率为4.15%(26/627),与美国的一项研究结果接近[12]。张宝芹等报道[13]苏州HPIV肺炎中重症患儿占比为2.61% (7/268),赵梦川等报道[14]河北儿童重症肺炎HPIV检出率为10.28%(255/2 049),贾小慧报道[15]重庆重症副流感病毒肺炎呈全年散发,多见于2岁以下婴幼儿。到目前为止,国内有关重症HPIV感染的报道较少。本研究发现,重症HPIV感染男女差别比为2.71∶1, 3岁以下占比超过4/5,冬季是儿童重症HPIV感染的高发季节,重症HPIV感染中存在基础疾病占比超过50%,超过一半存在混合感染,重症HPIV感染中超过七成(73.08%,19/26)为重症肺炎,脓毒症(23.08%,6/26)、呼吸衰竭(19.23%,5/26)、浆膜腔积液(19.23%,5/26)、急性喉炎并Ⅱ度喉梗阻(15.38%,4/26)占比高。本研究证实了重症HPIV感染在住院儿童中占有一定比例。因此在HPIV流行季节,除了要加大健康宣教力度、积极做好预防措施外,临床医生应提高对重症HPIV感染的认识,以便尽早识别、尽早干预。

Gregianini TS等[16]研究发现巴西南部HPIV感染死亡病例中89.5%至少存在一种危险因素,包括早产儿、2岁以下儿童、60岁以上成人和/或慢性病患者。美国Maykowski P等[12]探索了HPIV感染疾病严重程度的预测因子,在儿童中,疾病严重程度的增加与呼吸系统疾病、心血管疾病和HPIV-4有关,而在成人中,疾病严重程度的增加与年龄≥65岁和心血管疾病相关。国内对儿童重症呼吸道合胞病毒肺炎危险因素进行了相关报道[17-19],但对儿童重症HPIV感染危险因素的研究报道极少。本研究对重症HPIV感染可能的危险因素进行筛选,多因素Logistic回归分析结果显示,气促、发绀、有基础疾病是重症HPIV感染的3个独立危险因素,血小板升高(≥100×109/L)可能是重症HPIV感染的保护因素。因此,在临床工作中需高度关注HPIV感染患儿的呼吸频率及末梢循环,特别是小婴儿发热等临床症状不典型、自诉能力差,更要严密监测呼吸及外周循环,并结合基础疾病,以便早期识别重症HPIV感染,提高临床救治率。

阿斯姆古丽·吾布力[17]研究显示≤6月龄为重症RSV肺炎的危险因素。本研究的单因素分析发现,重症HPIV感染与非重症HPIV感染患者相比,年龄差异无统计学意义(P>0.05),尽管多因素Logistic回归分析没有证实年龄是重症HPIV感染的独立危险因素,但后续研究仍需继续关注年龄在重症HPIV感染发生和发展过程中的作用。

综上所述,重症HPIV感染在住院患儿中占有一定比例,冬季为重症HPIV感染的高发季节。气促、发绀、基础疾病是重症HPIV感染的危险因素,血小板升高(≥100×109/L)是重症HPIV感染的保护因素。