女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍管理的最佳证据总结

谢南莎,刘美玲,王瑞华,谢 霞,杜芳芳,陈建真

广州市妇女儿童医疗中心,广东广州 510623

尿道中段悬吊术是女性压力性尿失禁手术治疗的首选术式[1]。然而,患者术后常出现排尿功能障碍,可表现为尿潴留、膀胱过度活动症或急迫性尿失禁,其发生率约20%[2],不仅增加患者不适,影响患者的生活质量,而且可能导致膀胱永久性功能障碍[3]。因此,优化女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍管理,有助于促进患者的术后恢复。目前,已有学者对宫颈癌患者根治术后尿潴留预防护理及膀胱管理的最佳证据进行了总结[4-6]。然而,此类患者术后排尿障碍为神经源性的膀胱麻痹所致,以尿潴留为主要表现,而尿道中段悬吊术后的排尿功能障碍并非源于神经源性膀胱麻痹,且临床表现多样,已发表的证据总结内容并不适用于女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍人群。尽管国内外已有文献报道尿道中段悬吊术后并发症的防治管理[7-8],但证据内容分散,缺乏系统的术后排尿障碍管理方案。本研究总结女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍管理的最佳证据,以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题的确定

采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具[9]确定循证问题。本研究中,证据应用的群体为行尿道中段悬吊术的压力性尿失禁女性;干预措施为术后排尿障碍管理的各种措施,包括评估、预防、治疗和护理等;实施者包括医护人员、患者及家属;结局为术后排尿障碍发生率和术后排尿障碍治愈率或缓解率;证据应用地点为泌尿妇科病房;证据类型为临床实践指南、证据总结、系统评价及专家共识/意见。本研究已在复旦大学循证护理中心循证注册平台完成注册,注册号为:ES20220200。

1.2 检索策略

按照“6S”证据模型,自上而下对相关证据进行检索。检索的数据库为UpToDate、美国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)网站、加拿大安大略护理学会(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)网站、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、国际指南网(Guidelines International Network,GIN)、新西兰临床实践指南研究组(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、Joanna Briggs Institute EBP Database、Cochrane Library、PubMed、中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology,EAU)网站、加拿大泌尿外科协会(Canadian Urological Association,CUA)网站和美国泌尿外科协会(American Urological Association,AUA)网站。英文检索词为“stress urinary incontinence/mid-urethral slings”AND“urinary retention/incomplete bladder emptying/voiding dysfunction/urinary urgency/overactive bladder/urgency urinary incontinence”AND “prevent*/manage*/treat*/nurs*”,中文检索词为“压力性尿失禁/尿道中段悬吊术”AND“尿潴留/排尿障碍/尿急/膀胱过度活动症/急迫性尿失禁”AND“评估/预防/管理/治疗/护理”。检索涉及女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍管理的证据,检索时限为建库至2023年3月10日。

1.3 文献的纳入和排除标准

纳入标准:研究对象为行尿道中段悬吊术的压力性尿失禁女性;涉及术后排尿障碍管理的研究,包括评估、预防、管理、治疗和护理;文献类型包括临床实践指南、证据总结、系统评价及专家共识/意见;发表语言限定为英语或中文。排除标准:信息不全的文献、重复报道的文献、无法获取全文的文献及质量评价低的文献。

1.4 文献质量评价标准

采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[10]作为指南的质量评价工具,其包含6个领域(23个条目)和2个总体条目。每个条目分值1～7分,1分表示完全不符合,7分表示完全符合。指南是否纳入的判断依据:若各领域标准化百分比均≥60%,为A级(强烈推荐);若存在标准化百分比<60%的领域但≥30%的领域数≥3个,为B级(推荐);若标准化百分比<30%的领域数≥3个,为C级(不推荐)。系统评价和专家共识/意见的质量评价分别采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心2016版的系统评价和文献综述、专家共识/意见质量评价工具[11]。证据总结的质量评价则追溯证据所依据的原始文献,根据其文献类型选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心所对应的评价标准进行质量评价[12]。

1.5 文献质量评价过程

对符合纳入标准的文献,由2名接受过循证培训、具备硕士研究生学历且具有泌尿妇科专科知识的研究者严格按照评价标准进行独立评价。根据评价结果,研究者共同讨论是否纳入研究,如意见不一致,由第3名研究者进行判断。当不同来源的证据结论存在差异时,证据选择依从循证证据、最新发表证据、高质量证据优先的原则。

1.6 证据提取和汇总

对所提取的证据内容,研究者采用JBI证据预分级系统(2014版)[13]完成证据分级评定。根据证据来源文献类型,证据可划分为5个等级(Level 1～5)。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

共检索到2 860篇文献,去重后剩余1 949篇文献,剔除不符合纳入标准的文献,最终纳入12篇文献,包括2篇证据总结[14-15]、5篇指南[16-20]、5篇专家共识/意见[21-25]。纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的文献质量评价结果

本研究纳入5篇指南[16-20],3篇为A级推荐,2篇为B级推荐。纳入指南的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2证据总结的质量评价结果

本研究共纳入2篇证据总结[14-15],追溯原始文献为2篇随机对照试验[26-27]和4篇队列研究[28-31]。2篇随机对照试验除条目8“随访是否完整,如果不完整,是否采取措施处理随访?”的评价结果为“否”外,其余条目均评价为“是”。2篇随机对照试验研究设计恰当,分析严谨,整体质量较高,均予纳入。4篇队列研究中,Wheeler等[28]的研究,除条目9“随访是否完整?若没有,是否描述并探究失访的原因?”和条目10“是否采取措施解决不完整的随访?”的评价结果为“否”外,其余条目均评价为“是”,该研究设计严谨,整体质量较高,予以纳入。其余3篇队列研究[29-31],所有条目均评价为“是”。综上所述,2篇证据总结均予纳入。

2.2.3专家共识/意见的质量评价结果

本研究纳入5篇专家共识/意见[21-25],除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”的评价结果为“否”外,其余条目评价均为“是”,均予纳入。

2.3 证据描述及汇总

从最终纳入的12篇文献中进行女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍管理的证据提取,最终从风险评估、预防、早期识别、治疗、健康教育及随访5个方面的内容进行证据总结,形成28条最佳证据,见表3。

表3 女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍管理证据总结的重要性

有研究[32]指出,基于快速康复的压力性尿失禁围手术期管理能缩短患者住院时间,但并不能降低尿潴留等术后并发症的发生风险。因此,采取有效的尿道中段悬吊术后排尿障碍管理措施对促进患者术后恢复具有重要意义。刘淳等[33]的研究发现,采用残余尿测定联合间歇性导尿的膀胱管理模式能缩短经闭孔无张力尿道中段悬吊术后患者恢复自主排尿的时间,促进膀胱恢复。也有国外学者[34]对术后排尿功能评估方式和尿道中段悬吊术后排尿障碍处理措施的有效性等方面进行了报道。然而,现有研究缺少对尿道中段悬吊术后排尿障碍管理的证据进行系统的梳理和报道。总结女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍管理的最佳证据,能为并发症管理方案的制定提供循证依据,有助于优化并规范医护人员对患者术后排尿障碍的管理,促进患者术后恢复。

3.2 女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍的规范管理

本研究得出,医护人员应对拟行尿道中段悬吊术的压力性尿失禁女性患者于术前完成残余尿量检测和风险因素评估,并选择性开展尿动力学检测。手术医生操作时注意保持吊带无张力并避免过度分离尿道。手术后,医护人员应采用排尿试验与症状、体征评估相结合的方式,早期识别排尿障碍患者。患者一旦发生排尿障碍,医护人员应基于症状特点和病因制定治疗方案,开展相关知识宣教与技能指导,并制定个性化的随访计划。此外,医护人员应对压力性尿失禁女性患者进行规范的术前宣教和出院随访,并加强对高风险患者的风险告知和宣教。基于本研究结果,建议医护人员规范尿道中段悬吊术的围手术期管理和随访,术前全面评估患者术后排尿障碍的风险,规范手术操作,术后准确评估患者的排尿情况,按随访计划进行出院随访。根据最佳证据内容,医护人员可构建尿道中段悬吊术后排尿障碍处理流程图,以规范术后排尿障碍患者的处理。此外,需丰富宣教的内容和形式,以便患者更好地了解手术相关内容,掌握膀胱护理相关知识和技能。

3.3 应用女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍管理证据需考虑实践情境

本研究总结出的28条证据,均采用JBI证据预分级系统对证据等级进行评定,保证了证据的科学性。因而,本研究所总结的证据具有一定的临床指导意义。但本研究所总结的现有证据主要集中在女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍的评估与治疗,较少涉及尿道中段悬吊术后排尿障碍预防方面的内容。此外,所纳入的文献大部分为国外文献,证据内容未必完全适用于中国人文背景和实践情境。尽管本研究已纳入指南,但由于尿道中段悬吊术后排尿障碍管理方面的实验性研究数量有限,初始证据多源自观察性研究和专家共识/意见,整体证据等级偏低。本研究实施过程严谨,评价结果显示文献方法学质量较高,保证了证据来源的可靠性。为使证据在中国实践情境中得到更好地应用,建议医护人员在应用最佳证据前,全面评估科室现有资源和条件,充分考虑患者的意愿,共同评价证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性,最终讨论并制定出适合女性压力性尿失禁尿道中段悬吊术后排尿障碍的管理方案。