胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤术后反复出血并发脾切除术后凶险性感染患者的护理

刘 帅,徐珏华,林未希

浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是起源于胰管上皮细胞的一种罕见胰腺囊性肿瘤,发病率约占胰腺肿瘤的1%～3%[1],手术是主要的治疗方法。脾切除术后凶险性感染(overwhelming post-splenectomy infection,OPSI)是一种脾切除术后出现的致命性脓毒症,可发生于术后数日至终生,发病率为1%～10%,病死率高达50%[2]。胰腺IPMN合并脾肿大术后反复出血并发OPSI罕见报道。浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科于2022年7月收治1例胰腺IPMN合并脾肿大术后并发OPSI患者,经38 d治疗与护理,患者病情好转出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者,男,69岁,身高169 cm、体重50 kg,于2022年7月22日以“发现胰管扩张2周”收住入院。腹部CT及磁共振胰胆管成像检查示:胰管全程扩张,胰腺尾部囊性结节,胰腺IPMN考虑,脾肿大。患者既往有肺气肿病史。初步诊断:胰管扩张、胰腺IPMN、脾肿大。7月28日行腹腔镜下胰体尾切除+脾切除术。病理结果示:IPMN。7月31日和8月12日患者腹部CT示腹腔多发出血,两次急诊行剖腹探查术,术中发现引流管口附近出血,予止血,手术过程顺利。术后予抗感染、护肝、护胃等对症支持治疗。术后第14天患者谵妄、躁动,精神科会诊后予奥氮平2.5 mg每晚口服,维生素B10.1 g每天2次肌内注射。8月12日,患者出现寒战、高热,体温39.7℃,血压84/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸困难伴血氧饱和度下降,最低88%,白细胞32.3×109/L,中性粒细胞百分比86%,C反应蛋白115.5 mg/L,降钙素原6.1 ng/mL。医嘱予高流量吸氧、扩容、抗感染、抗休克治疗,留取血培养标本。胸部X线检查示右侧胸腔积气,考虑自发性气胸,予行胸腔闭式引流术。血培养结果示肺炎克雷伯菌肺炎亚种。多学科专家会诊,诊断为OPSI,予根据药敏试验结果调整抗生素。经过38 d的治疗和护理,患者病情好转出院,随访3个月,恢复良好。

2 护理

2.1 术后出血的急救护理

出血是胰腺切除术后严重的并发症,发生率为1.0%～17.8%,病死率为10%～38%[3]。早期识别并及时处理是降低病死率的关键。该例患者术后反复出血,预防术后再次出血是护理的重要内容。护士调整心电监护测量间隔时间为5 min,观察患者的生命体征、意识状态、引流液及腹部体征的变化;迅速开通2条静脉通路,快速补液、止血、扩容治疗;遵医嘱抽血常规、交叉配血,做好急诊手术准备,同时动态观察血红蛋白变化;携带转运箱及转运监护仪,协助医生行急诊腹部CT检查,进一步明确诊断。患者血红蛋白下降≥15 g/L,腹部CT检查示腹腔出血,明确诊断后医生确定手术方案,护士做好术前准备;医生联系麻醉科和手术室,启动院内危重患者转运流程,护士准备转运监护仪和转运箱,转运过程中全程监测患者的生命体征,缩短转运时间。经过2次剖腹探查,成功解决了患者出血的问题,后期未再发生出血。

2.2 OPSI的及时识别与护理

脾切除术后免疫功能下降,加之反复出血、多次手术,患者处于应激状态,抵抗力进一步下降,易引起菌群失调,导致耐药菌感染。该例患者术后第15天,体温39.7℃,血压84/50 mmHg,白细胞32.3×109/L,中性粒细胞百分比86%,C反应蛋白115.5 mg/L,降钙素原6.1 ng/mL,出现感染性休克,血培养示肺炎克雷伯菌肺炎亚种,诊断为OPSI。此时的重点是积极抗休克、抗感染治疗,预防二重感染。医嘱予心电监护,严密监测患者意识、生命体征、中心静脉压、尿量及皮肤弹性;每日监测血常规、感染指标,根据病情行血培养;予亚胺培南西司他丁钠0.5 g每8 h 1次静脉滴注抗感染治疗、0.9%氯化钠溶液500 mL 1次补液扩容、去甲肾上腺素4 mg+0.9%氯化钠溶液48 mL微量泵4 mL/h静脉注射维持适当的灌注压,并警惕感染性休克、弥散性血管内凝血等并发症;予免疫球蛋白、氨基酸等营养支持治疗,提高机体的免疫力,降低二重感染的风险。经过7 d积极治疗,患者白细胞8.3×109/L,中性粒细胞百分比60%,C反应蛋白8 mg/L,降钙素原0.5 ng/mL,白蛋白37 g/L,感染性休克得到及时纠正,未发生二重感染。

2.3 实施胸腔闭式引流促进肺复张

自发性气胸发生后,患者病情发展迅速,如未及时控制,易导致血气胸,死亡率高[4]。该例患者术后第15天出现自发性气胸,护士协助医生行床边胸腔闭式引流术,此时的重点是确保胸腔闭式引流通畅,促进肺复张。护士每班评估是否有感染迹象及皮下气肿,观察水封瓶中有无气泡逸出及液面波动情况,置管第2天鼓励患者进行深呼吸及咳嗽训练。经过积极的引流与护理,患者生命体征平稳,血氧饱和度维持在96%～100%,呼吸困难改善。置管当天水封瓶内有大量气泡逸出,置管第2天水封瓶气泡逸出较前减少,置管第5天患者深呼吸及咳嗽时水封瓶内液柱无波动,排除堵塞的可能性后,胸部X线检查结果提示气胸好转,置管第6天开始予夹闭引流管,夹管24 h后,患者无不适主诉,医生予以拔管,拔管前予地佐辛注射液5 mg静脉注射,拔管过程顺利。

2.4 针对血栓形成实施药物及物理干预

脾切除术后血小板升高,反复出血、多次手术使患者耐力受限,活动减少,易导致血栓形成[5]。本例患者Caprini血栓风险评估表评分6分,属于极高风险,术后血小板计数最高达1 692×109/L,双下肢超声检查示双下肢肌间静脉血栓形成。经多学科讨论,制定以下措施:术后规范使用抗凝、止血药物,予那屈肝素钙注射液0.4 mL每天 1次皮下注射、阿司匹林100 mg每天1次口服,预防深静脉血栓进一步发展;患者出现腹腔出血时,停用那屈肝素钙注射液和阿司匹林,予蛇毒血凝酶注射液、凝血酶原复合物、维生素K1等治疗,动态观察血常规、凝血功能等相关指标;患者消瘦,肾功能正常,为减少抗凝药物引起的不良反应,无明显出血时,根据专家共识[6],予阿哌沙班2.5 mg口服,2次/d,同时服用奥美拉唑镁肠溶片20 mg每天1次保护胃黏膜;予间歇充气加压装置治疗,每天2次,30 min/次,患者穿压力梯度弹力袜,每日穿戴时间大于18 h,护士每日测量患者双下肢周径,评估腿部变化情况,同时关注下肢温度、压痛及肿胀等情况。经过治疗与护理,患者住院过程中血栓未进一步发展。

3 小结

胰腺IPMN合并脾肿大术后反复出血并发OPSI临床罕见,病情危重,易继发感染,导致死亡。OPSI是脾切除术后少见且严重的并发症,临床症状缺乏特异性,易与普通感染混淆。早期识别出血征象,快速做好术前准备,及时确诊OPSI,并根据药敏试验结果及时调整抗生素,针对血栓形成实施药物和物理干预,做好胸腔闭式引流护理,促进肺复张是本案例成功的关键。