重型再生障碍性贫血患者口腔黏膜炎导致腭部穿孔的护理

于芬芬,林婉冰,张凌燕

浙江中医药大学附属第一医院,浙江杭州 310006

重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia,SAA)是一种以全血细胞减少和骨髓增生低下为特征的疾病,可通过免疫抑制剂和造血干细胞移植进行治疗[1]。口腔黏膜炎是血液病患者低细胞期的常见并发症,糜烂性溃疡是口腔黏膜炎中常见的一种[2]。此类患者的口腔黏膜破损后,逐步出现黏膜组织的缺损、溃烂、坏死、流脓等症状,进而增加患者的感染率和病死率。2022年9月,浙江中医药大学附属第一医院收治了1例SAA患者,因口腔黏膜炎导致腭部穿孔,经治疗及护理,康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者,女,37岁,2022年9月2日无明显诱因下出现全身皮疹、巩膜黄染、尿黄、腹痛伴乏力,当地医院予大剂量激素冲击疗法治疗后未见好转,病情进行性加重,9月20日,患者为进一步治疗转入浙江中医药大学附属第一医院。入院血常规显示:白细胞0.4×109/L,中性粒细胞0.0×109/L,血红蛋白50 g/L,血小板计数2×109/L,C反应蛋白156.54 mg/L。骨髓穿刺检查确诊为SAA,并伴有肝脏损害、软组织感染、真菌败血症,全身散在皮疹及出血点,口腔黏膜白斑伴真菌感染。入院后医嘱予抗感染、升血小板、输血等对症治疗。9月23日,患者口腔黏膜炎Ⅳ级,表现为口腔内多处融合成片的溃疡面,上颚部溃疡面积>5 cm2,左、右颊部及舌体溃疡面积均>3 cm2,并伴有腐肉及白斑。9月25日,患者上颚部出现0.5 cm×0.5 cm穿孔,出血不止,口腔科、普外科、呼吸与危重症医学科医生会诊,予浸润0.9%氯化钠溶液的棉纱条压迫止血,止血效果较差,又予明胶海绵、凡士林纱布压迫止血,由于患者血小板输注无效,止血效果欠佳,每日出血量约400～600 mL。经过多学科协作制定精准化治疗和护理方案,10月15日,患者口腔黏膜炎得到有效控制,腭部穿孔愈合,口腔黏膜炎降至Ⅰ级,患者住院40 d后病情好转出院,出院后随访,恢复良好。

2 护理

2.1 多学科协作制定口腔黏膜炎及腭部穿孔治疗和护理方案

患者口腔黏膜炎Ⅳ级,散在溃疡面伴糜烂穿孔,溃疡面附着有白斑及腐肉,溃疡面细菌培养显示有嗜麦芽窄食单胞菌、琼氏不动杆菌、脑膜脓毒性伊丽莎白菌。由于患者血小板计数2×109/L,输注血小板后效果欠佳,予凝血酶粉棉球按压止血,联合冰0.9%氯化钠溶液加去甲肾上腺素漱口,但止血效果仍欠佳,又予明胶海绵、凡士林纱布压迫止血,并输注血小板、血浆,患者仍有广泛活动性出血。经过口腔科会诊,医嘱予络合碘浸润纱布压迫止血。络合碘具有抗菌作用,且对人体无害,使用后能有效降低感染风险,减轻疼痛,提高患者舒适度[3],此外,能在口腔内形成药膜,从而持续渗透、延长杀菌作用时间,最终减少口腔并发症的发生。采用明胶海绵联合络合碘纱布压迫出血部位,嘱患者保持咬合状态,护士及时吸除患者口腔内血凝块及多余唾液,西吡氯铵含漱液漱口,每次含漱2～3 min后吐出。患者纱布压迫止血,无法进行口腔护理时,采用5%碳酸氢钠溶液漱口,含漱30 s、连续漱3口、每90 min漱口1次,使患者口腔保持碱性状态,防治口腔真菌感染。由于纱布压迫,患者无法做到全面漱口,溃疡面真菌感染愈合较慢,高氧口含雾化治疗可使溃疡面和氧气充分接触,促进溃疡创面的组织再生,促进溃疡愈合[4]。因此,采用5%碳酸氢钠溶液给予患者口含氧气雾化,将氧流量控制为8 L/min,时间为15 min。每日更换穿孔部位纱布时,将冷藏的含有去甲肾上腺素的0.9%氯化钠溶液,完全浸润口腔内的络合碘纱布,再分离纱布和黏膜,分离时动作轻柔,防止再次出血。取下压迫纱布后,清除溃疡面腐肉及血凝块,再以西吡氯铵含漱液及去腐生肌中药方漱口,重组人表皮生长因子外喷,达到促进组织生长的作用[5]。患者入院后第18天,口腔黏膜炎Ⅱ级,口腔黏膜白斑基本去除,新鲜肉芽组织已生长,该阶段为溃疡愈合期,予5%碳酸氢钠与0.9%氯化钠溶液1∶1混匀,浸润无菌棉球,进行口腔护理,每次口腔护理结束,观察患者口腔黏膜溃疡面、白斑及疼痛情况。经过治疗与护理,入院后第25天,患者口腔黏膜炎Ⅰ级,溃疡面无白斑,腭部穿孔基本愈合。

2.2 不同时期的营养支持方案

患者腭部穿孔期,由于纱布压迫,咀嚼受阻,疼痛数字评分7分,影响进食,进食前护士协助涂抹利多卡因凝胶于溃疡面,告知患者及家属可进食米汤、稀饭及各种肠内营养剂等。入院后第7天,患者体质量指数为16.37 kg/m2,白蛋白26.6 g/L,疼痛数字评分≥3分,医嘱予增加肠内营养乳剂口服,4～6次/d,每次约100 mL,根据患者消化道耐受程度调整肠内营养剂量。此外,在肠内营养乳剂摄入的同时遵医嘱增加氨基酸静脉营养。营养支持有利于调节机体的代谢及免疫功能,维持患者机体需要量,促进腭部穿孔的愈合。恢复期患者穿孔面已基本愈合,表面形成一层肉芽组织,护士指导患者进食软食及半流质食物,如面条、馄饨、菜粥等,避免坚硬、刺激的食物,忌进食过热食物,以免刺激溃疡面,导致疼痛或再次出血。指导患者少食多餐、缓慢进食,遵从循序渐进的原则。入院后第28天,患者体质量指数为17.47 kg/m2,白蛋白37.8 g/L,疼痛数字评分≤3分。

2.3 中医特色护理改善患者睡眠

患者口腔黏膜溃疡腭部穿孔期疼痛数字评分7分、匹兹堡睡眠质量指数评分15分,睡眠质量较差。医护人员采用耳穴贴压联合头面部推拿改善患者睡眠质量。耳穴贴压:根据辨证分型,取耳部神门、心、枕、交感、皮质下等穴位。患者取坐位,护士用75%乙醇棉球对患者单耳进行消毒,然后充分点揉和按摩耳部穴位,加速耳部血液循环,并在耳穴敏感处贴王不留行籽,最后进行点按,以耳廓发热、酸麻胀痛为宜[6]。头面部推拿:采取按压太阳穴、风池穴、安眠穴,推坎宫穴,勾廉泉穴,推攒竹穴,按承浆穴,松解头部肌肉,改善血液循环,促进睡眠。耳穴贴压与头面部推拿两者相结合,可缓解患者因腭部穿孔所造成的失眠、疼痛等症状。经过中医特色护理,患者匹兹堡睡眠质量指数评分6分,睡眠明显改善。

3 小结

SAA患者口腔黏膜炎致腭部穿孔,病情发展快且病情重,通过多学科合作制定精准化治疗和护理方案,采用去腐生肌中药方漱口、高氧口含雾化治疗促进溃疡表面肉芽组织生长,根据不同时期病情给予不同的营养支持方案,增加中医特色护理改善患者睡眠,用中医外治代替药物,减轻了患者的痛苦,增加了患者对治疗和护理的依从性,促进腭部穿孔愈合。