人感染H3N8禽流感1例调查与确认

徐兰英,梁士杰,程春荣,张威娜,李亚飞,杨凯朝,杜连心,黄金,肖楠,李耀光

(1.郑州市疾病预防控制中心 a.传染病预防控制所;b.微生物检验所,河南 郑州 450007;2.郑州市金水区疾病预防控制中心 应急科,河南 郑州 450003;3.河南省疾病预防控制中心 传染病预防控制所,河南 郑州 450003;4.河南省人民医院 疾控科,河南 郑州 450003)

人禽流感是禽流感病毒中某些亚型感染人所引起的一种急性呼吸道传染病。国际上曾发现H5N1、H5N2、H7N2、H7N3、H7N7等亚型,我国曾报道有人感染H7N9、H5N6、H9N2、H10N7、H6N1、H5N1、H10N8、H7N4、H10N3等亚型的禽流感。病毒从自然宿主向人类的转移仍然是公共卫生关注的重要问题。近年来禽流感监测数据表明,H3N8亚型禽流感病毒是家禽中流行的主要流感病毒亚型之一[1]。H3N8禽流感病毒宿主广泛,全球既往曾在野鸟、禽、鼠、马、驴、犬、猪、海豹和骆驼等多种动物中检出,H3N8流感病毒在猪、犬、马、海豹和驴等不同物种中的零星跨物种传播事件也有报道[2-7]。但未见人感染H3N8禽流感的病例报道。本文旨在对1例人感染H3N8禽流感病例进行调查分析。

1 病例介绍

1.1 基本情况患儿,男,4岁,汉族,2022年4月河南省人民医院报告病例,家庭住址:河南省驻马店市上蔡县某乡。

1.2 发病及诊疗经过4月5日18:00左右出现无明显诱因发热(最高体温38 ℃),4月5日—7日在当地诊所就诊,症状不断加重,4月9日晚上转至上蔡县人民医院,给予退热、雾化、静脉输液、吸氧等措施,仍反复高热,患儿自述头痛。4月10日4:57,上蔡县人民医院检查发现氧饱和差,80%左右,伴呼吸困难、口唇青紫、嗜睡,初步诊断为“呼吸困难、发热”,转诊至驻马店市中心医院,胸部CT显示左肺及右肺上、下叶炎症,双侧腋窝淋巴结增大,诊断为“重症肺炎并呼吸衰竭”。血常规:白细胞3.25×109L-1,中性粒细胞百分比35.1%,红细胞115.0 g·L-1,血小板193×109L-1,C-反应蛋白5.17 mg·L-1。肝、肾功能及电解质:谷草转氨酶162 U·L-1,谷丙转氨酶31 U·L-1,乳酸脱氢酶265 U·L-1,尿酸203.1 μmol·L-1,Na+128.0 mmol·L-1,K+3.0 mmol·L-1,Ca2+2.02 mmol·L-1,乳酸激酶603 U·L-1,肌酸激酶同工酶32 U·L-1。凝血六项:凝血酶原时间12.20 s,凝血酶时间21.6 s,活化部分凝血活酶时间37.4 s。给予美罗培南、利奈唑胺联合阿奇霉素抗感染,奥司他韦抗病毒,甲泼尼龙抗炎,氨溴索化痰及维生素C营养心肌治疗,治疗1 d。经治疗,患儿氧饱和度仍较低,伴口唇青紫,逐渐上调呼吸机参数,较高呼吸机参数下血氧饱和度波动在80%,血压波动在60/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呈昏迷状态,呼吸困难逐渐加重,河南省人民医院体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)团队至驻马店中心医院行静脉-静脉ECMO(veno-venous ECMO,VV-ECMO)置管术。初调ECMO转速1 650 s,流量1.06 L·min-1,患儿经皮氧饱和度波动在95%,血压95/60 mmHg,心率160次·min-1。后患儿在VV-ECMO和呼吸机辅助支持下,经120接诊至河南省人民医院,医院初步诊断为“急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎、ECMO术后”。入院第9天复查胸部CT发现肺局部纤维化。2022年7月8日痊愈出院。

1.3 流行病学调查暴露史:发病前10 d,患儿主要接触家中的2只小狗,接触频率较高,接触方式为饲养、触摸、投食、共同玩耍。小狗是患儿爷爷3月上旬(具体时间不详)从同村其他人家(具体不记得)抱回。此外家庭还有小猫1只(散养2 a),3月上旬患儿亲属送来6只活鸡,鸡圈养在院子角落,患儿基本不接触。4月5日左右其中2只活鸡由患儿爷爷带去宰杀店宰杀(驻马店疾控中心在患儿家养鸡中检测到H3N8序列),随后由奶奶进行处理及烹饪,在此过程中患儿无接触。猫在家中散养,患儿平时接触较少。居住环境:患儿居所为自建房,独户独院,属典型的农村屋舍。发病前2周偶尔前往幼儿园上学(每周1～2 d),在幼儿园期间未接触其他动物,大部分时间在家玩耍,很少出家门,未接触到病死禽畜,也无外出驻马店上蔡县史。据父亲回忆所在村近1个月内未出现大批量家禽、候鸟等死亡情况。密切接触者:判定就医和共同暴露等密切接触者52人。密接接触者判断标准:从事家禽养殖业者及其同地居住的家属,在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者,接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员以及与禽流感患儿有密切接触的人员皆为高危人群[8]。

1.4 实验室检测4月10日,采集患儿肺泡灌洗液,驻马店市中心医院委托广州微远基因科技有限公司驻马店分公司实验室进行甲型流感病毒鉴定(宏基因组高通量测序和序列分析),4月13日肺泡灌洗液检测出甲型流感病毒H3N8序列阳性(未进行全基因测序)。4月14日,河南省疾病预防控制中心采集患儿肺泡灌洗液,荧光聚合酶链反应结果显示,甲型流感(+),H3(-),N8(+),不排除病毒变异导致H3检测阴性。4月14日,河南省疾病预防控制中心采集患儿当日血液标本2份、痰液标本1份、肺泡灌洗液1份、咽拭子标本1份,收集患儿4月11日血清标本1份、4月12日全血和血清标本各1份。4月14日肺泡灌洗液中检测到甲型流感病毒抗体阳性。4月14日,河南省疾病预防控制中心采集患儿2名陪护密切接触者血液标本4份、咽拭子标本4份,采集医护人员密切接触者咽拭子13份,结果阴性。

1.5 调查结论

1.5.1诊断 根据患儿临床表现、流行病学史和实验室检测结果,判定该患儿为人感染H3N8禽流感确诊患儿。

1.5.2风险评估 此前未见人感染H3N8病例报道,此次是偶发的禽至人的跨物种传播,患儿的密切接触者中未出现继发病例。

2 讨论

自1963年首次发现H3N8病毒以来[9],本研究患儿为首例人感染H3N8禽流感。之后2022年5月在湖南长沙发现第2例,该患儿是1名5岁儿童,病情较轻,主要症状为发热(40 ℃,当日降温)、发冷、咽喉痛、疲劳和流鼻涕,无肺炎和肺纹理的改变,7 d后症状消失[10]。两患儿病情严重程度差异较大。据报道,病毒在宿主基因组内的遗传变异对病程和严重程度起决定作用[10-11],经检测2株病毒动态血凝素PB2(谷氨酸)-627位点不同[12],其作用有待进一步研究。

2例感染H3N8禽流感患儿分布在不同省份,均为儿童,均无续发病例,此次调查患儿家中饲养禽类和犬,长沙患儿在发病前1周去过活禽市场[10],均有暴露史,可以认为是偶发性动物到人的跨物种传播。两患儿均痊愈出院,考虑到之前出现过人感染H7N9、H5N6等疫情,H3N8亦有流行的可能,提示在禽和人类中监测禽流感病毒流行状况十分必要。

目前已有大量H3N8禽流感病毒哺乳动物适应性研究,受体结合位点Q226L和G228S改变可增加禽流感病毒与人唾液酸α-2,6半乳糖的结合受体[13]。H3N8禽流感病毒在猪、犬、马、海豹和驴等不同物种中的零星跨物种传播事件也有报道[2-7],稳定的哺乳动物传播能力是新型流感病毒在人群中传播的前提条件之一。海豹H3N8病毒可以通过雪貂模型中的呼吸道飞沫传播,该模型被广泛用于评估流感病毒在人类中的大流行潜力[14]。有研究表明,我国流行的H3N8亚型禽流感病毒具有感染人类并且在人群间传播的潜在风险[15]。野鸟宿主在人畜共患流感病毒的产生、演变、维持和传播过程中发挥着重要作用。H3N8禽流感病毒的宿主多样性、哺乳动物适应性表型以及空气传播等特性使得对来自野生鸟类的H3N8禽流感病毒进行监测、分析和研究成为必要[7]。

综上,人感染H3N8禽流感是散发的、偶然的跨物种传播,经治疗可以痊愈出院。