SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分系统预测输尿管软镜钬激光碎石术结石清除率的临床价值

黄 彬，朱 惠，陶吴东

（张家港市第五人民医院泌尿外科，江苏 苏州 215505）

肾结石患者主要临床表现为疼痛和血尿，肾绞痛多为突然间发生，剧烈绞痛可伴有放射痛，常伴有恶心、呕吐，严重影响患者生活质量。输尿管软镜钬激光碎石术（FURS）是临床治疗肾结石的常见手术方式之一，其主要用于＜2 cm的肾结石，具有疼痛较轻、安全性高及操作简单的优点，但FURS在取石过程中受结石大小、位置及操作经验等影响，存在清除不彻底的情况，进而影响FURS结石清除率[1]，因此寻找一种可预测输尿管软镜术相关结果的标准化预测系统成为泌尿外科医师研究热点之一。S.T.O.N.E.及SHA.LIN评分系统均是目前临床较常用肾结石评分系统，其中S.T.O.N.E.评分系统基于肾脏平扫CT及三维重建技术对肾结石及肾内解剖结构进行量化评估形成的，包含肾积水程度、结石负荷、受累肾盏数等多个方面，常用于输尿管软镜术的预测[2]。SHA.LIN评分系统包括结石的最大截面积、结石中心至体表的距离、肾盂肾盏的扩张程度、受累肾盏数及结石的密度[3]。上述指标获取方便准确，包含可能影响结石清除率和术后并发症的主要因素。本研究旨在分析SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分系统对FURS结石清除率的评估价值，为临床提高结石清除率提供新思路，现将相关研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析张家港市第五人民医院2018年4月至2022年12月期间入院诊治的94例肾结石患者的临床资料，并根据术后是否有结石残留将其分为清除组（58例）和残留组（36例）。纳入标准：①符合《泌尿系统疾病的检验诊断与临床》[4]中肾结石的诊断标准者；②行FURS治疗者；③术前进行SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分系统评分者；④凝血功能正常者等。排除标准：①合并其他肾脏疾病者；②术前伴有严重泌尿系统感染者；③术前留置患侧输尿管支架管或肾造瘘管；④术前卧位腹部平片为阴性结石者等。本研究已获得院内医学伦理学会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 手术由同一名主刀医师在患者全身麻醉下进行，经尿道外口置入输尿管硬镜，探查膀胱内无异常，使用输尿管硬镜在导丝引导、直视下进入输尿管腔，进镜至肾盂输尿管连接部后留置导丝。沿导丝置入输尿管输送鞘（UAS）至肾盂输尿管连接部下方，软镜通过鞘的管腔进至肾盂内，探查各肾盏，明确结石位置、大小、数目等。置入钬激光光纤（0.6～1.0 J、6～10 Hz），用钬激光将结石击碎，完成后退出光纤，采用取石篮协助结石取出，手术完成后观察患者无其他异常留置尿管和双J引流管。结石残留标准：术后3～5 d行X光机（上海玉研科学仪器有限公司，型号：X-ray machine for animals）检查，术侧尿路内未见高密度影或阴影直径＜4 mm可认为结石清除（清除组），而阴影直径＞4 mm则可认定为结石残留（残留组）[5]。

1.2.2 资料收集 收集所有患者的临床一般资料，包括术前SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分，性别、BMI、年龄、美国麻醉医师协会（ASA）分级[6]、结石位置、肾积水、结石残留、累计肾盏个数、最大累计截面积、肾积水情况。①SHA.LIN评分内容中“S”为结石最大累计截面积，其中≤ 399 mm2为1分，400～799 mm2为2分，800～1599 mm2为3分，≥ 1600 mm2为4分；“H”为肾积水情况，无和轻度记为1分，中度记为2分，重度记为3分；“A”为结石解剖分布，肾盂或中下盏结石记为1分，肾上盏结石记为2分，部分鹿角形结石记为3分，完全鹿角形结石记为4分；“L”为肾下盏肾盂肾下盏漏斗夹角，≥ 45°为1分，＜45°为2分；“N”为受累肾盏数， ≤ 2个为1分， ≥ 3个为2分；“I”为结石密度， ≤ 950 HU记为1分，＞950 HU记为2分；总分为上述6项之和，分值范围为5～17分，分数越高提示术后结石残留风险越大。②S.T.O.N.E.评分系统内容中“S”为结石最大累计截面积，记分标准同SHA.LIN评分；“T”为CT横断面上，分别测量水平线、45°线、垂直线上结石中心至皮肤的距离，计算平均值，≤ 100 mm为1分、＞100 mm为2分；“O”为肾积水情况，包括无和轻度记为1分，中重度记为2分；“N”为累计肾盏个数，1～2个为1分， ≥ 3个为2分；“E”为结石密度，记分标准同SHA.LIN评分；总分为上述6项之和，分值范围为6～17分，分数越高提示术后结石残留风险越大。

1.3 观察指标①对比术前清除组与残留组患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分。②统计清除组与残留组患者的一般资料，并进行单因素分析。③将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归模型中，分析影响FURS结石清除率的独立危险因素。④采用受试者工作特性（ROC）曲线分析SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分对FURS结石清除率的预测效能。

1.4 统计学方法使用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验，多组间比较采用χ2趋势分析；计量资料经正态性和方差齐性检验，均符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，采用t检验；采用多因素Logistic回归模型分析影响FURS结石清除率的独立危险因素；通过ROC曲线分析SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分对FURS结石清除率的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分比较术前残留组患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分均显著高于清除组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分比较(分，±s )

表1 两组患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分比较(分，±s )

组别例数SHA.LIN评分S.T.O.N.E.评分残留组3610.97±2.698.59±2.06清除组588.65±2.476.37±1.47 t值4.2786.088 P值＜0.05＜0.05

2.2 影响FURS结石清除率的单因素分析残留组患者出血量、受累肾盏个数均显著多于清除组，最大累计截面积显著大于清除组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 影响FURS结石清除率的单因素分析

2.3 影响FURS结石清除率的多因素Logistic回归模型分析以FURS结石清除率不佳作为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，SHA.LIN评分高、S.T.O.N.E.评分高、出血量多、受累肾盏个数多均是影响FURS结石清除率独立危险因素，差异均有统计学意义（OR=2.949、3.421、4.216、5.605，均P＜0.05），见表3。

表3 影响FURS结石清除率的多因素Logistic回归模型分析

2.4 术前SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分预测FURS结石清除率的预测效能经ROC曲线分析，结果显示，SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分预测FURS结石清除率的AUC分别为0.913、0.718，灵敏度分别为77.60%、65.50%，特异度分别为94.40%、75.00%。 SHA.LIN评分预测的AUC、灵敏度、特异度均显著高于S.T.O.N.E.评分，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4、图1。

图1 术前SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分预测FURS结石清除率的ROC曲线

表4 术前SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分FURS结石清除率的预测效能

3 讨论

FURS是较为成熟的技术，针对肾结石的治疗效果得到肯定，碎石效果好，结石清除率高，其并发症发生率相对开放式手术低，对患者损伤相对较少。陆东权[7]报道显示，FURS取石治疗肾结石术后1周结石清除率为50.0%，术后1个月结石清除率为80.0%，可见FURS不能完全、彻底地清除结石，仍有结石残留的问题。分析原因是，肾结石结构、结石分布特点、手术操作等因素影响了FURS的清除率。基于此，在术前采用有效方法对肾结石患者的结石情况进行系统评估，了解术后结石残留风险，预测结石清除率，能指导临床采取个性化治疗方法，以获得更好的效果。

S.T.O.N.E.评分系统使用较繁琐、较复杂的指标评分，影响了准确性；SHA.LIN评分系统可以量化肾结石患者的多项指标，越来越多用于预测术后结石清除率[8]。本研究中，术前残留组患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分均显著高于清除组，残留组患者出血量、受累肾盏个数均显著多于清除组，最大累计截面积显著大于清除组，提示随着SHA.LIN及S.T.O.N.E评分的升高，患者结石的复杂性增加，结石残留率也随之增加。且多因素Logistic回归分析显示，SHA.LIN评分高、S.T.O.N.E.评分高均是影响FURS结石清除率独立危险因素。其中S.T.O.N.E评分是目前常用的术前评估系统，有研究显示，S.T.O.N.E评分系统对结石面积、通道长度、积水、结石情况及结石的CT平均值进行了细化和分级，可以准确评估结石情况，评估项目也是结石残留的主要风险因素[9]。因此，该评分系统还可以准确预测肾结节的清除率；SHA.LIN评分也综合了影响患者结石残留率的多种因素，评价指标更加全面合理，其从结石负荷、肾积水程度、穿刺通道长度、固体密度、结石分布、受影响的肾盏6个方面综合评估了结石的复杂性及其对术后结石残留率的影响[10]。

此外，本研究中多因素Logistic回归分析也显示，出血量多、受累肾盏个数多也是影响FURS结石清除率独立危险因素。多发性肾结石和鹿角形肾结石位于复杂的位置，在取石过程中，与其他类型的上尿路结石相比，更容易损伤肾血管和肾实质，导致出血，术中出血过多会影响手术视野，结石容易遗漏，导致结石残留[11]。因此在此类结石手术过程中，医师需要准确了解该手术患者相应的肾脏集合系统解剖结构，而且熟练各种手术技巧，避免术中出血明显，以提高结石清除率。受累肾盏个数越多，结石击碎后散落于肾小盏的范围越广，越容易造成术后结石残留。针对这些因素，手术应由经验丰富的医师进行，以最大限度地缩短手术时间，并防止因手术时间过长而导致的残余出血。此外，要进行充分的术前评估和规划，并根据患者结石的大小和位置明确穿刺位置，以防止对身体造成不必要的损伤，提高结石清除率。了解患者的肾脏解剖结构，选择有针对性的手术碎石路线，最大限度地减少术中出血，确保手术视野清晰。

本研究中，经ROC曲线分析，结果显示，SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分预测FURS结石清除率的AUC分别为0.913、0.718，灵敏度分别为77.60%、65.50%，特异度分别为94.40%、75.00%，SHA.LIN评分预测的AUC、灵敏度、特异度均显著高于S.T.O.N.E.评分，提示两个评分系统相比，SHA.LIN评分系统预测价值相对较高，与王晓锋等[12]报道一致。究其原因，SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分系统依赖于通道长度、肾积水程度、结石负荷及结石CT值，不同的是，S.T.O.N.E.评分系统没有详细区分结石的解剖位置，只将完整鹿角结石标记为3分，而SHA.LIN评分在结石解剖程度的分类中更为详细，从而提高预测结石清除率的准确率。

综上，SHA.LIN及S.T.O.N.E.评分系统均能够预测FURS结石清除率情况，且SHA.LIN评分系统的预测价值优于S.T.O.N.E.评分系统。