补肾中药改善辅助生殖技术中卵巢功能及子宫内膜容受性的临床应用研究

徐 瑜，徐 雯，李 崎，蒋伟民，李林江

（海南现代妇女儿童医院生殖医学科，海南 海口 571100）

随着二孩政策的推行，高龄女性生育明显增多，大部分需多寻求辅助生殖技术，但部分女性面临的最大问题是卵巢功能减退及子宫内膜容受性欠佳，导致在实施试管婴儿过程中获卵数较少，妊娠率较低[1]。目前西医治疗卵巢功能减退多以补充性激素为主，且要求患者长期服药，药物不良反应较多，导致患者服药依从性较差。卵巢储备功能下降可归属于“闭经”“不孕”等范畴，中医学认为卵巢储备功能下降主要与肾虚有关，肾精不足，月事则不能按时满溢，女子以血为本，气机郁结、血行不畅可导致瘀血痹阻胞宫，冲任失调，因此，肾虚血瘀是卵巢储备功能下降的主要病机。近年来补肾中药逐渐应用于辅助生殖技术中，通过补养肾气肾精，提高生殖机能，改善卵巢功能，进而提高卵母细胞与胚胎质量[2]。金凤丸作为一种经典补肾中药制剂，已有研究证实其可改善患者卵巢储备，提高子宫内膜容受性，改善妊娠结局[3]。但目前相关研究仍较少，需要更多研究加以证实，以期提供更精准的治疗指导。鉴于此，本研究旨在探讨金凤丸改善行辅助生殖技术患者的卵巢功能及子宫内膜容受性的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年12月至2022年9月海南现代妇女儿童医院收治的160例行辅助生殖助孕的患者，根据随机数字表法分为A、B、C、D组，每组40例。A组患者年龄29～39岁，平均（34.62±4.10）岁；病程1～8年，平均（5.79±1.03）年。B组患者年龄28～38岁，平均（34.33±3.52）岁；病程2～9年，平均（5.60±1.10）年。C组患者年龄27～39岁，平均（34.94±4.01）岁；病程1～7年，平均（5.55±1.01）年。D组患者年龄30～40岁，平均（34.07±3.62）岁；病程1～8年，平均（5.89±0.99）年。4组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：①中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，辨证属肾阳虚型者；西医符合《妇产科学》[5]中卵巢功能减退的诊断标准者；②年龄≤ 40岁者；③卵巢功能低下且不孕患者，以下选项中符合任意两项即可判定：10 IU/L＜促卵泡生成素（FSH） ＜ 25 IU/L；雌二醇（E2） ≥ 50 ng/L；FSH/黄体生成素（LH） ≥ 3.6 IU/L；窦卵泡计数（AFC） ≤ 5～7个；抗苗勒管激素（AMH）＜0.55～1.1 μg/L。排除标准：①伴有严重心脑血管、肝肾功能疾病者；②用药依从性差者；③因手术导致的卵巢功能早衰者；④子宫内膜严重粘连者。本研究已经院内医学伦理委员会审核批准，患者均已签署知情同意书。

1.2 治疗方法A组：给予金凤丸（同溢堂药业有限公司，国药准字Z20064400，规格：0.18 g/丸）1.8 g/次，2次/d，餐前口服，治疗3个月，于治疗前后每个月月经来潮2～4 d测定基础性激素，第3个月给予控制性超排卵并行全胚冷冻；再给予金凤丸（服用剂量方法同上）治疗2个月后，在服用金凤丸的同时行激素替代促子宫内膜生长后解冻胚胎移植。B组：解冻胚胎移植前及激素替代方案准备内膜过程中不加用金凤丸，其余同第A组。C组：于月经来潮2～4 d测定基础性激素，给予高孕酮方案控制性超排卵并行全胚冷冻，休息2个月后行激素替代促子宫内膜生长后解冻胚胎移植。D组：解冻胚胎移植前给予金凤丸治疗2个月，在服用金凤丸的同时行激素替代方案准备内膜促子宫内膜生长后解冻胚胎移植，其余同C组。

具体方法如下：①高孕酮促排卵：月经来潮第2天给予醋酸甲羟孕酮片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020715，规格：2 mg/片）10 mg/d口服至取卵日，同日起开始给予注射用尿促性素（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10940097，规格：75单位/瓶）225～300单位促进卵泡发育，1次/d，当有2个卵泡直径≥ 18 mm时，当晚9时给予注射用绒促性激素（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020672，规格：5000单位/支）10000单位，36 h后取卵。卵子体外受精后胚胎培育至第3天进行全胚冻存。②解冻胚胎移植：所有患者均选择激素替代方案进行冻胚的移植，月经第3天开始口服戊酸雌二醇片（Jenapharm GmbH & Co.KG，注册证号J20171038，规格：1 mg/片），2 mg/次，2次/d，逐渐加量，最大剂量不超过9 mg/d；持续口服10～14 d，当子宫内膜厚度≥ 8 mm时口服地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，注册证号HJ20170221，规格：10 mg/片）10 mg/次，2次/d，黄体酮阴道缓释凝胶[DENDRON BRANDS LIMITED，注册证号H20140552，规格：8%（90 mg）/支] 1支/d，阴道用药转化内膜，转化第4天解冻胚胎移植。移植后12 d抽血检测人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，如妊娠则于2周后行阴道B超了解胚胎着床与发育情况。

1.3 观察指标①卵巢功能。比较A组和B组患者治疗前、排卵期治疗后及C组和D组患者月经来潮2～4 d FSH、AMH、AFC水平，采用化学发光法测定FSH、AMH，采用阴道超声（通用电气公司GE，型号：LOGIQ F5）获取AFC。②相关临床指标。比较A组和B组、C组和D组患者促性腺激素（Gn）使用天数、Gn使用总量、获卵数及优胚率。优胚率=优质胚胎数/卵裂胚胎数×100%。胚胎级别分为Ⅰ～Ⅳ级胚胎，Ⅰ、Ⅱ级胚胎有良好的着床潜能，定义为优质胚胎[6]。③采用阴道超声检测患者治疗前与激素替代治疗后的子宫内膜厚度及形态。子宫内膜形态根据Gonen标准[7]将其分为A型、B型、C型。A型：典型的三线型，外层与中央为强回声线，外层与宫腔中线为低回声区；B型：均匀一致的中等强回声，子宫腔强回声，中线断续不清；C型：均质强回声，无子宫中线回声，A型和B型可统称为线型内膜，C型称为非线型内膜。④移植胚胎后12 d患者抽血检测妊娠情况，临床妊娠率=临床妊娠例数/移植周期总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验，多组间比较采用χ2趋势检验；计量资料经S-W法检验符合正态分布，以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组和B组与C组和D组患者卵巢功能比较与治疗前比，排卵期治疗后A组和B组患者FSH水平均显著降低，AFC、AMH水平均显著升高，见表1。C组和D组患者月经来潮2～4 d检测的FSH、AFC和AMH水平分别为（12.93±1.56） IU/L、（4.47±1.13）个和（0.63±0.11） ng/mL。与C组和D组比，A组和B组患者治疗后FSH水平更低，AFC、AMH水平更高，差异均有统计学意义（t=25.635、14.286、10.972，均P＜0.05）。

表1 A组和B组患者卵巢功能变化比较( ±s)

表1 A组和B组患者卵巢功能变化比较( ±s)

注：FSH：促卵泡生成素；AFC：窦卵泡计数；AMH：抗苗勒管激素。

时间例数FSH(IU/L)AFC(个)AMH(ng/mL)治疗前8013.25±1.204.20±0.710.60±0.09治疗后807.11±1.307.00±1.110.91±0.20 t值31.04119.00712.643 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 A组和B组与C组和D组患者相关临床观察指标比较排卵期治疗后，A组和B组患者超促排卵过程中Gn使用天数显著少于C组和D组，Gn使用总量显著低于C组和D组，获卵数、总优胚率均显著高于C组和D组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 A组和B组与C组和D组患者相关临床观察指标比较

2.3 各组患者子宫内膜厚度与形态比较与治疗前比，激素替代治疗后，各组患者子宫内膜厚度均显著增加且A组显著高于B、C、D组，D组显著高于C组，A组A型和B型内膜的患者比例显著升高且显著高于B、C、D组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 各组患者子宫内膜厚度与形态比较

2.4 各组患者临床妊娠率比较4组患者的临床妊娠率分别为57.50%（23/40）、32.50%（13/40）、12.50%（5/40）、35.00%（14/40）。A组患者临床妊娠率最高，且A、B、D组均高于C组，差异均有统计学意义（χ2=17.802、4.588、5.591；均P＜0.05），但B、D组患者临床妊娠率比较，差异无统计学意义（χ2=0.056，P＞0.05）。

3 讨论

随着医学技术的发展，体外受精和胚胎移植技术等辅助生殖技术实现了许多不孕不育患者与高龄女性生育的希望，且技术已经较为成熟，对患者生理损伤较小，但仍有部分患者未能成功妊娠，妊娠率仍无法达到理想水平，临床认为卵巢功能与子宫内膜容受性是导致妊娠失败的重要原因。中医认为卵巢功能减退属“经水早断”“水先闭”等范畴，其发生发展与肾虚存在密切联系。肾藏精，主生殖，须得肾气盛，天癸至，任痛冲盛后月经方可至。肾虚是卵巢功能减退的根本原因，因此，临床应以补肾养血为主。近年来有研究发现金凤丸作为经典温肾益阳中药，可改善卵巢功能，联合雌激素治疗能改善子宫内膜局部微循环，促进子宫内膜生长，为卵泡发育作好准备，为促排卵打下良好基础[8]。金凤丸作为补肾药的代表方剂，其组方包括：淫羊藿、鹿茸、人参、制何首乌、女贞子、阿胶、肉桂、益母草等，方中淫羊藿为君药，起到补肾壮阳，益精填髓功效；鹿茸助肾阳、益精血；肉桂、益母草可调经养血，温经暖宫；诸药合用能滋养五脏、温肾益肾。

FSH、AFC、AMH是评估卵巢储备功能状态的重要指标，其中FSH是垂体分泌的促性腺激素，可直接作用于卵巢皮层细胞和组织，发挥调节卵巢功能作用。本研究结果显示，与治疗前比，排卵期治疗后A组和B组患者FSH水平均显著降低且低于C组和D组，AFC、AMH水平均显著升高且显著高于C组和D组；A组和B组患者Gn使用天数显著少于C组和D组，使用总量显著低于C组和D组，获卵数、总优胚率均显著高于C组和D组，提示在促排卵阶段应用金凤丸能调节性激素，改善卵巢功能，从而促进卵泡发育，提高获卵数及总优胚率，并进一步减少Gn的使用量，缩短使用天数。究其原因，淫羊藿中淫羊藿苷有效成分可调节下丘脑 - 垂体 - 卵巢性腺轴激素，改善性激素水平，改善卵巢受损结构与功能；女贞子具有类似激素的双向调节作用，可调节激素的分泌，改善生殖轴功能，促进卵泡和子宫发育[9-10]。

刘珊等[11]的研究结果证实联合应用金凤丸辅助生殖技术能显著增加子宫内膜厚度，改善患者子宫内膜容受性。本研究中，与治疗前比，激素替代治疗后，各组患者子宫内膜厚度、A型和B型内膜的患者比例均显著增加且A组显著高于B、C、D组，D组显著高于C组；A组患者妊娠率最高，且A、B、D组均显著高于C组，说明在激素替代治疗阶段使用金凤丸能改善患者子宫内膜厚度及形态，且在促排卵阶段及激素替代治疗阶段均加服金凤丸的应用效果最佳，有助于提高临床妊娠率。原因可能在于，金凤丸中的补肾类中药能够调控多种血管生成因子，促进子宫组织血管生成与重建，而其中阿胶的“聚负离子基”对血红蛋白的氧结合有重要影响，具有较强的补血作用；与此同时，益母草可通过下调Ⅰ型胶原及基质金属蛋白酶组织抑制剂的表达，启动止血修复机制，加速细胞外基质降解，从而促进子宫修复[12-13]。因此推测金凤丸可能通过加快血流速度，改善血流阻滞和血行障碍，促进子宫内膜增生，起到改善子宫内膜厚度及形态作用，从而提高临床妊娠率。

综上，金凤丸在生殖技术辅助治疗中的促排卵与激素替代治疗两阶段疗法能有效促进患者卵巢功能恢复，改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率，值得临床应用推广。