大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术对大隐静脉曲张患者的应用研究

王礼雷，刘步前，杨卫国

（响水县中医院普外科，江苏 盐城 224600）

大隐静脉曲张是一种常见的血管病变，病因为静脉瓣膜缺陷、静脉压异常升高、静脉壁薄弱等导致血液回流不畅，患者常会感觉到疼痛、痉挛、易疲惫等，随着病情进展，患处还会出现溃疡、腐烂等症状，严重者甚至需要截肢。现今，临床多采用手术方法对大隐静脉曲张患者进行治疗，以往常使用的是大隐静脉高位结扎联合传统剥脱术，以切除曲张病变血管达到治疗效果，但该手术方法创伤相对较大，手术时间较长，术后并发症较多，且瘢痕明显，患者难以耐受[1]。近年来，随着微创术式的不断应用，大隐静脉高位结扎术联合点式剥脱术成为了治疗大隐静脉曲张的主要方式，其可将传统大切口改变为多个小切口，具有手术创伤轻、术后恢复快等优势，其临床应用效果更佳[2-3]。基于此，本研究旨在探讨大隐静脉曲张患者采用大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术治疗，对其临床效果的影响，现将研究结果详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年12月于响水县中医院就诊的96例大隐静脉曲张患者，以随机数字表法分成两组。对照组（48例）患者年龄33～78岁，平均（50.78±5.46）岁；女性16例，男性32例；病程1～8年，平均（4.01±1.02）年；其中左侧23例，右侧25例；BMI 18～28 kg/m²，平均（22.16±1.24） kg/m²。研究组（48例）患者年龄34～78岁，平均（51.02±5.39）岁；女性18例，男性30例；病程2～8年，平均（4.12±1.11）年；左侧22例，右侧26例；BMI 18～29 kg/m²，平均（22.37±1.19） kg/m²。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[4]中大隐静脉曲张的诊断标准者；符合大隐静脉高位结扎术手术指征者；既往无下肢静脉、动脉手术史者等。排除标准：伴有凝血功能障碍者；伴有心脑血管病变者；伴有肝、肾等器官功能严重障碍者；伴有其他原因导致的患处溃疡者；伴有精神疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，且患者及家属已对本研究的手术方法、不良反应等有所了解，并签署了知情同意书。

1.2 手术方法对照组患者行大隐静脉高位结扎联合传统剥脱术，标记病变静脉长短、走形，以碘酊固定，腰麻，取仰卧位，于患侧腹股沟动脉内侧作一3～5 cm切口，将大隐静脉主干分离，并将分支切断，近端隐静脉结扎与于距股静脉0.5 cm处，作一个横切口（于内踝前1.5 cm处），切断并结扎大隐静脉主干远端，置入静脉剥脱器，由内踝远端向近端。沿标记方向直至腹股沟韧带下缘静脉处，牢固结扎大隐静脉两断端与静脉区域，缓慢抽剥病变段静脉，使用弹力绷带进行加压包扎（自下肢远心端至近心端）。研究组患者行大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术，术前准备、麻醉、体位选择、大隐静脉高位结扎术操作与对照组一致，术前切开数个小切口（0.5～1.0 cm），利用蚊式血管钳对病变静脉进行剥离，然后对病变段静脉完全抽剥。术后操作同对照组。预防深静脉血栓均使用低分子肝素，适当抬高患肢，在患者耐受的情况下展开踝关节趾屈抗阻运动，合理调整弹力绷带的松紧。两组患者均观察至出院。

1.3 观察指标①围术期相关指标，包括术中出血量及手术时间、下床活动时间、住院时间。②应激指标，采集患者5 mL空腹静脉血，离心（转速：3000 r/min，时间：10 min）后取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平，采用放射免疫法检测一氧化氮（NO）水平。③凝血功能，采血与离心操作方法同②，抗凝处理，取血浆，采用全自动凝血分析仪（成都艾科斯伦医疗科技有限公司，型号：EC6800）检测纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体（D-D）、凝血酶时间（TT）。④并发症，统计两组患者术后局部血肿瘀斑、切口感染、隐神经损伤、深静脉血栓等发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计量资料（围术期指标、应激指标、凝血指标）符合正态分布，以(±s)表示，行t检验；计数资料（并发症总发生率）以[例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较研究组患者术中出血量少于对照组，手术时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较( ±s)

表1 两组患者围术期相关指标比较( ±s)

组别例数术中出血量(mL)手术时间(min)下床活动时间(h)住院时间(d)对照组4830.77±5.7754.48±9.4425.46±3.588.72±2.94研究组4812.53±2.7342.44±6.7422.13±3.326.41±2.72 t值19.7977.1914.7253.996 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组患者应激指标比较与术前比，术后3 d两组患者应激指标均升高，但与对照组比，研究组患者应激指标升高幅度较小，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者应激指标比较( ±s)

表2 两组患者应激指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6；NO：一氧化氮。

组别例数TNF-α(μg/L)IL-6(ng/L)NO(μmol/L)术前术后3 d术前术后3 d术前术后3 d对照组481.34±0.241.98±0.41*15.65±3.0128.61±5.82*67.44±7.64107.83±9.65*研究组481.35±0.221.71±0.37*15.26±3.3222.18±5.43*67.04±7.4789.41±7.48*t值0.2133.3870.6035.5970.25910.452 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 两组患者凝血功能指标比较与术前比，术后3 d两组患者FIB、D-D水平显著升高，但与对照组比，研究组患者FIB、D-D升高幅度较小；两组患者PT、APTT及对照组患者TT均显著缩短，但与对照组比，研究组患者上述指标缩短幅度较小，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者凝血功能指标比较( ±s)

表3 两组患者凝血功能指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。FIB：纤维蛋白原；D-D：D-二聚体；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；TT：凝血酶时间。

组别例数FIB(g/L)D-D(μg/L)PT(s)APTT(s)TT(s)术前术后3 d术前术后3 d术前术后3 d术前术后3 d术前术后3 d对照组483.45±0.966.86±1.34*315.67±20.41607.21±26.54*12.71±0.9310.29±0.71*28.85±2.8123.28±1.72*14.08±1.2811.34±1.03*研究组483.23±0.985.25±1.15*314.84±20.68470.73±24.12*12.66±0.9811.47±0.73*28.51±2.8425.33±1.94*14.29±1.3512.27±1.08 t值1.1116.3170.19826.3660.2568.0280.5905.4780.7824.317 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较与对照组比，研究组患者并发症总发生率下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

大隐静脉曲张是一种常见的原发性下肢静脉曲张，患者皮肤会出现瘙痒、色素沉着、萎缩、湿疹等情况，严重影响患者日常生活与工作。在以往临床中，大隐静脉高位结扎术联合传统剥脱术是治疗大隐静脉曲张的常用方式，能够取得一定的疗效，但由于其创伤大、术后瘢痕多等缺点，使患者接受度不高，且还会延长患者术后恢复时间，具有一定的应用局限性[5]。

近年来，点式剥脱术作为一种微创术式，在大隐静脉高位结扎术中得到了广泛应用，优势明显。该术式无需对患者曲张静脉团作较大切口，即可剥除，提高了剥脱效果，可有效清除静脉内瘀滞血液[6]；同时点式剥脱术属于微创手术，手术切口较小，切口数量更多，手术操作更便捷，可明显缩短手术时间；且该术式腹股沟切口采用可吸收线缝合，有利于促进术后恢复，从而缩短了患者下床活动时间[7]。此外，相较于传统剥脱术来说，点式剥脱术由于较小的切口会缩小损伤范围，预防局部血肿瘀斑、隐神经损伤等发生[8]。本研究中，与对照组比，研究组患者围术期相关指标更优，术后并发症总发生率更低，提示大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术治疗大隐静脉曲张患者，可有效改善围术期相关指标，且手术安全性较高，有利于促进患者术后恢复。

无论是传统剥脱术还是点式剥脱术，在行手术治疗过程中均会对患者造成不同程度的炎症反应与内皮功能损伤，其中血清TNF-α、IL-6可反映患者术后炎症程度，NO可反映患者术后血管内皮功能损伤情况，其水平升高均表示患者术后受损严重；而手术创伤在损伤患者血管内皮细胞的同时也会减缓血流速度，发生凝血反应，再加上弹力绷带的包扎，会使患者术后肢体活动受限，加重患者血液高凝状态[9]。大隐静脉曲张的症状多集中于下肢中下部，点式剥脱术可直接作用于病变位置，减少对大隐静脉主干的抽剥，损伤小，因此应激反应较轻，可减少对炎症因子的释放，减轻对血管内皮功能的损伤；同时，且点式剥脱术手术创伤更小，术中出血更少，对血液循环影响更小；且点式剥脱术将传统大切口改为多个小切口，来改善病变静脉剥脱效果，更彻底清除病变静脉内淤积的血液，利于改善血液微循环，减轻患者高凝状态[10-11]。本研究结果显示，术后3 d两组患者血清TNF-α、IL-6、NO及FIB、D-D水平均升高，但与对照组比，研究组上述指标升高幅度较小，两组患者PT、APTT及对照组患者TT均显著缩短，但与对照组比，研究组上述指标缩短幅度较小，提示大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术治疗大隐静脉曲张患者，可减轻应激反应和对血管内皮功能的损伤，同时可改善患者血液高凝状态。当然，在点式剥脱术治疗中，为了取得更加显著的疗效，应尽可能减少手术切口，保持剥脱用力均匀，以此降低手术创伤；同时，在利用弹力绷带进行包扎的时候，应松紧适宜，以免影响下肢血运。

综上，大隐静脉曲张患者高位结扎术中应用点式剥脱术治疗的临床效果更加确切，不仅能够有效减轻患者应激反应与血管内皮细胞功能损伤，还可改善血液高凝状态，同时该手术方法的安全性较高，值得临床推广。