不同手术时机行关节镜下前交叉韧带重建术对患者术后膝关节功能的影响

王 斌，樊旭东，高 团

（静宁县人民医院骨科，甘肃 平凉 743400）

前交叉韧带位于人体双侧膝关节内，是运动系统的重要辅助结构。前交叉韧带损伤多是由于强大暴力、外伤所致，是临床膝关节常见韧带损伤，不仅会导致关节直向不稳，还会导致膝关节旋转不稳，对患者的日常生活造成严重影响。目前关节镜下前交叉韧带重建术是治疗前交叉韧带的常用手术方法，其是在人体前交叉韧带断裂后以其他组织对前交叉韧带进行重建，从而恢复其功能，但不同的手术时机进行重建手术对临床效果的影响也不同。有研究表明，早期进行手术可缩短患者恢复时间，有利于减轻患者疼痛[1]，但也有研究认为，晚期进行手术会最大限度降低膝关节纤维化[2]，而针对手术时机的确定目前尚无统一标准。基于此，本研究旨在分析不同手术时机行关节镜下前交叉韧带重建术对患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月至2022年6月静宁县人民医院收治的需进行关节镜下前交叉韧带重建术治疗的42例患者的临床资料，据受伤至行手术时间的不同分为晚、早期组，分别为20、22例。晚期组患者年龄24～56岁，平均（41.34±7.25）岁；男性8例，女性12例；受伤原因：运动伤2例，交通事故10例，摔伤5例，扭伤3例。早期组患者年龄24～55岁，平均（41.09±7.42）岁；男性9例，女性13例；受伤原因：运动伤2例，交通事故11例，摔伤7例，扭伤2例。上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：与《临床诊疗指南：骨科分册》[3]中前交叉韧带损伤的诊断标准相符，且经关节镜检查确诊者；经检查并无严重半月板损伤者；符合手术指征者。排除标准：存在严重骨性关节炎者；膝关节内骨折者；受损侧膝关节既往有严重创伤史或手术史者等。经院内医学伦理委员会批准后实施本研究。

1.2 手术方法所有患者均进行关节镜下前交叉韧带重建术，晚期组患者于受伤3周后进行，早期组患者于受伤3周内进行，手术方法如下：患者取平卧位，采用硬膜外阻滞麻醉，于膝关节前外侧、前内侧入路，置入关节镜探查关节腔，明确损伤部位，并对增生的滑膜组织进行清理。作一3 cm切口（于胫骨结节内侧），将半腱肌和股薄肌腱逐层切开，钝性分离，取腱器截取肌腱，将截取的肌腱用缝线编织后，用湿纱布包裹。去除关节腔内增生组织后电凝止血，咬断前交叉韧带前段并对损伤的前段残端进行清理，帮助患者患侧膝关节屈曲120°，使用股骨导向器，钻入克氏针，确保其穿过股骨外侧髁体表皮肤，用空心钻钻透骨皮质，测量骨隧道，长度约38 mm；再次使用空心钻，深度为13 mm。患侧膝关节屈曲90°，确保隧道中点分别位于前交叉韧带胫骨后端后方，插入隧道定位器，定位胫骨骨道，克氏针顺导向器置入并由定点钻出。用牵引绳将肌腱束拉入骨隧道内，在骨隧道外口皮肤表面反转肌腱束，牵引进入重建的肌腱束，帮助患者患侧膝关节反复弯曲和拉伸20次，观察肌腱束是否有撞击、卡压，确保无异常后，查看重建后的前交叉韧带情况，维持肌腱束张力，拧入界面挤压螺钉，手术结束，后续可行康复训练。均于术后持续随访6个月。

1.3 观察指标①膝关节、疼痛评分。膝关节功能采用国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC）[4]、Lysholm膝关节评分[5]评估，两项评分总分均为100分，得分越高则膝关节功能恢复越好。采用Tegner膝关节运动评分[6]评估患者术前、术后6个月膝关节运动情况，总分10分，得分越高则膝关节运动水平越高。采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[7]评估患者术前、术后6个月疼痛情况，总分10分，得分与疼痛程度成正比。②胫骨前后移动距离及韧带功能。采用Kt2000测量仪（MEDmetric，型号：Kt2000）对患者术前、术后6个月在Kt2000屈膝30°、90°下分别测量胫骨前后移动距离。使用Lachman试验评估患者术前、术后6个月前交叉韧带功能，患者呈俯卧位，以一只手固定大腿，同时以另一只手向后移动胫骨，出现前移则代表阳性。③膝关节活动度。用量角器测量患者术前、术后6个月膝关节活动度及屈、伸膝受限度。④并发症。统计患者术后6个月疼痛、感染及关节粘连发生情况。

1.4 统计学方法用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，行t检验；计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者膝关节相关评分及VAS评分比较术后6个月两组患者IKDC、Lysholm膝关节评分、Tegner膝关节运动评分均显著高于术前，且早期组上述评分升高幅度大；术后6个月两组患者VAS评分均较术前显著降低，早期组术前、术后6个月VAS评分均显著低于晚期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者膝关节相关评分及VAS评分比较( 分，±s )

表1 两组患者膝关节相关评分及VAS评分比较( 分，±s )

注：与术前比，*P＜0.05。IKDC：国际膝关节文献委员会膝关节评估表；VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别例数IKDC评分Lysholm膝关节评分Tegner膝关节运动评分VAS评分术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月晚期组2051.14±8.1882.87±6.74*55.68±8.1580.92±6.23*4.92±0.538.05±0.68*6.84±0.821.67±0.82*早期组2250.25±8.6588.15±6.12*54.24±8.4386.34±6.37*4.85±0.418.82±0.56*4.38±1.550.84±0.35*t值0.3422.6610.5622.7830.4814.0206.3334.337 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组患者胫骨前后移动距离及Lachman试验阳性率比较与术前比，术后6个月两组患者Kt200030°、Kt200090°均显著缩短；两组患者Lachman试验阳性率显著降低，且早期组Lachman试验阳性率显著低于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者胫骨前后移动距离及Lachman试验阳性率比较

2.3 两组患者膝关节活动度比较术后6个月两组患者膝关节活动度显著大于术前，屈膝受限度、伸膝受限度均显著缩小，且早期组上述指标变化幅度更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者膝关节活动度比较(°，±s )

表3 两组患者膝关节活动度比较(°，±s )

注：与术前比，*P＜0.05。

组别例数膝关节活动度屈膝受限度伸膝受限度术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月晚期组2089.45±10.85118.85±4.47*22.85±1.866.45±1.15*10.63±0.812.11±0.43*早期组2288.41±10.52123.78±4.74*22.63±1.474.52±1.12*10.69±0.781.73±0.25*t值0.3153.4590.4275.5070.2443.541 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较随访6个月期间，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

前交叉韧带一旦发生损伤，就会对膝关节稳定性造成严重损害，导致患者活动受限，且因其需要长期修养，易造成肌肉萎缩并引发创伤性关节炎。关节镜下前交叉韧带重建术具有创伤小、术后恢复快等特点，但对于手术时机的选择，临床上存在有一定争议。

早期进行关节镜下前交叉韧带重建术治疗，能够尽可能多地保留断裂位置残端，有利于手术过程中的骨髓道解剖定位，同时韧带残端存在众多本体感觉感受器，更有利于维持膝关节稳定；此外，早期进行手术会延缓膝关节继续损伤，减轻患者疼痛，及时修复损伤软骨，尽可能保留软骨完整性，加快膝关节功能恢复[8]。本研究中，术后早期组患者IKDC、Lysholm、Tegner评分均显著高于晚期组；术前、术后6个月VAS评分均显著低于晚期组，膝关节活动度显著大于晚期组，屈膝受限度、伸膝受限度显著小于晚期组，说明早期对患者行关节镜下前交叉韧带重建术，可明显减轻患者疼痛，加快膝关节功能恢复。

患者受伤3周内进行关节镜下前交叉韧带重建术治疗，会及时减小韧带异常应力，防止损伤韧带因异常压力而继续拉伤，导致韧带松弛，可修复损伤的韧带[9]。本研究结果显示，Lachman试验阳性率显著低于晚期组，而两组Kt200030°、Kt200090°比较，差异无统计学意义，说明不同时机行关节镜下前交叉韧带重建术均可缩短胫骨前后移动距离，但早期行手术治疗在促进患者韧带功能恢复方面较晚期手术具有更显著的效果。此外，受伤3周后进行手术能够消退前交叉韧带损伤所造成的炎症反应，减少关节粘连风险；而有研究显示，受伤时间越长越会加剧半月板、患侧膝关节软骨损伤程度，使关节更加不稳定，因此会增加关节粘连的可能[10]，但本研究结果显示，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义，说明不同时机行关节镜下前交叉韧带重建术治疗，其安全性均良好，不会明显增加或减少关节粘连。

综上，无论早期或晚期行关节镜下前交叉韧带重建术治疗，均能缩短患者胫骨前后移动距离，且均具有良好的安全性，但早期进行手术治疗更有利于膝关节功能、韧带功能的恢复，减轻术后疼痛。但本研究样本量较少，还需扩大样本量进一步研究，以提供更有价值的参考依据。