腹部超声对夫精人工授精的临床结局影响研究

梁洁珩，林 冰，何嘉欣，邓艳菊，梁彩萍

广东医科大学附属顺德妇女儿童医院生殖中心，广东 佛山 528300

宫腔内夫精人工授精（AIH）是一种辅助生殖技术，采用非性交方式直接将优化处理后的精子悬液通过导管注入宫腔，使精子和卵子自然结合，实现妊娠和生育，是不孕症的治疗方法之一［1］。其操作简单，易于被患者接受。相关研究［2-5］显示，AIH 助孕的妊娠率并不高，为10%～15%，AIH 的妊娠率受多种因素影响，其中包括双方年龄、女方基础卵泡情况、卵巢功能、排卵情况、宫颈情况、导管插入情况、内膜因素、优化精子的数量和活力等因素。因此，插管是否顺利也是影响结局的关键。患者的子宫体过度前倾或后屈会导致插管困难，在助孕治疗过程中需要多次反复插管，甚至使用宫颈钳和探针，使患者出现紧张、焦虑等不良情绪，产生疼痛、酸胀、出血、感染等不良反应，有些患者会出现精液返流、精液溢出的现象，导致插管失败，从而使其放弃本周期的助孕治疗［6-8］。基于此，本研究旨在探讨在实施AIH 助孕治疗时使用腹部超声引导对妊娠结局的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1—9 月广东医科大学附属顺德妇女儿童医院生殖中心接受AIH助孕治疗的151 例患者作为研究对象，根据是否使用腹部超声引导分为观察组75例和对照组76 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。（1）纳入标准：①年龄＜40 岁，不孕症。②基础血清卵泡刺激素（FSH）＜10 U/L。③既往B 超监测提示卵泡发育并排卵。④全部患者需要行子宫输卵管造影（HSG），检查结果提示双侧输卵管通畅或者至少一侧输卵管通畅。⑤无急性炎证、严重发育不良或生殖器官畸形、子宫内膜疾病等禁忌证。⑥男方近期3次精检查，无严重少精子症，无严重弱精子症，无严重畸形精子症（精子浓度＜5×106/mL、前向运动精子＜10%、正常形态＜2%）（参考第五版WHO人类精液实验室检验手册）。⑦无甲状腺疾病、肾上腺疾病等内分泌疾病。⑧曾在样本医院或者外院监测排卵，并指导同房3～6个周期未孕者［2］。（2）排除标准：①优势卵泡≥3 个。②夫妻其中一方合并生殖系统炎症疾病。③夫妻其中一方化验单不齐全。④手术当日未带相关证件。⑤取精当日男方精液优化量不达标。

表1 两组患者一般资料情况

1.2 方法

1.2.1 设备和仪器 彩色多普勒超声诊断设备：2 台ALOKE 超声机（上海阿洛卡医疗器械有限公司）、AIH 导管TDT（法国美德医用导管有限公司）、AIH 导管COOK（美国医疗用品有限公司）。

1.2.2 AIH 方案的选择 排卵正常时采用自然周期方案。对于排卵障碍患者或曾使用自然周期但未怀孕的患者，使用促排卵周期方案：从月经周期的第2～5天开始，使用来曲唑（2.5～5.0 mg/d）或克罗米芬（50.0～100.0 mg/d）5 d，然后根据超声监测卵泡生长情况，添加促卵泡激素（FSH）或促性腺激素（HMG），促排卵药物剂量根据卵巢储备功能、AMH、患者BMI制定促排卵起始剂量，常规促排卵启动剂量为37.5 IU/d，根据超声监测情况适当调整。当卵泡直径≥18 mm，患者自测尿促黄体生成素（LH）。当LH 试纸提示T≥C 时，可注射尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU 或重组人绒促性素注射液（r-hCG）250 μg，24～36 h内进行AIH助孕治疗。

1.2.3 精液优化处理 男方收集精液，并将其放入精子杯。精液在室温下液化，经实验室人员处理洗涤，其后离心处理，优化处理后的精液约0.3 mL，为AIH助孕用。

1.2.4 AIH 助孕治疗 （1）腹部超声引导下AIH 术。术前患者适度充盈膀胱，取膀胱截石位，用温生理盐水冲洗患者外阴，避免过多的分泌物带入阴道，其后按照手术无菌操作。首先，放置无菌孔巾，用无菌窥镜暴露宫颈，用生理盐水擦拭宫颈外口，在腹部超声引导下，根据宫颈管与子宫体的角度将AIH导管插入宫颈内口。其次，根据腹部超声提示，继续将导管推入宫腔1～2 cm处。最后，将优化后的精液缓慢推入宫腔内。手术后，抬起臀部，休息30 min后离开医院。（2）常规AIH患者于膀胱截石位放置无菌孔巾，用无菌窥视器暴露宫颈，用生理盐水擦拭宫颈外口，将AIH导管插入宫腔，然后慢慢将优化后的精液推入宫腔。手术后，抬起臀部，休息30 min后离开医院。

1.2.5 助孕术后用药情况和妊娠结局随访 患者如果未排卵，应在AIH 助孕治疗第2 天返回医院，重新检查超声，以了解排卵情况。如果排卵，则口服地屈孕酮（10.0 mg tid）或口服黄体酮软胶囊（0.2 mg bid）16 d，其后检查血外周血HCG，以确定是否怀孕。若为阳性，则继续加强黄体支持用药，根据监测结果适当调整用药剂量，必要时加用黄体酮针肌注处理（20.0 mg qd）。助孕治疗21～28 d后行超声检查，若宫内见妊娠囊，则诊断为临床妊娠。

1.2.6 临床妊娠率 经超声检查发现宫腔内存在妊娠囊。AIH术助孕治疗后21～28 d行常规超声检查，根据超声检查结果确认是否临床妊娠。临床妊娠率=临床妊娠周期数/IUI周期数×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共分析151例患者，总临床妊娠20例，总临床妊娠率为13.20%，其中，观察组临床妊娠率为16.00%，对照组为10.52%。

观察组AIH导管插管困难率、精液返流率、AIH导管血染率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者临床妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

常规的宫腔内AIH是在患者排空膀胱下进行的，若出现插管困难的情况，需要反复调整插管方向，调整插管角度，使用宫颈钳牵拉宫颈，使用探针了解宫颈和宫腔的整个路径，在手术过程中会发生出血和血染AIH 导管情况。血凝块可能会堵塞AIH导管的出口，使出口阻力增大，导致精液返流。整个过程会增加患者的不适感和心理负担，患者的不良情绪会导致宫颈内口紧闭，从而增加AIH导管插管的难度，并形成恶性循环［9］。如果AIH导管在宫颈钳和探头的帮助下仍无法进入宫腔，则只能在宫颈或阴道进行AIH，导致妊娠率降低。因此，AIH 导管是否成功插入宫腔是影响AIH是否成功的关键。患者子宫的位置也是影响插管是否顺利的重要因素之一。在常规的宫腔内AIH助孕过程中，宫颈钳以及探针更多应用于前位子宫中，前位子宫患者排空膀胱并平躺后，使子宫前倾、弯曲更加明显，增加了AIH导管进入宫腔的难度［10］。因此，需要用宫颈钳夹住宫颈，使整个宫体变平整。但是夹紧宫颈时，很容易产生酸痛感，此时，机体释放前列腺激素，促进子宫平滑肌收缩，增加子宫内膜的异常蠕动，影响精卵结合和着床。另外，探针亦可用于AIH导管插管困难的患者，虽然其可以明确子宫的位置和整个宫腔的路径，帮助导管顺利进入宫腔，但不可避免地会损伤子宫内膜，破坏宫内环境，甚至影响受精卵的植入［11］。本研究结果显示，对照组中有10 例插管困难，其中有8 例子宫体过度前倾，2 例子宫体前倾而后屈。这些患者需要重塑AIH导管的弯度，通过宫颈钳牵拉和探针的引导，才能顺利进入宫腔。观察组中有3 例插管困难，其中子宫体过度前倾2 例，子宫体后屈1例。这些患者需调整AIH导管的角度、宫颈钳牵拉以及腹部超声外力加压，使子宫体相对平坦，AIH导管可顺利进入宫腔，观察组普遍认为酸痛感不明显。不孕症患者由于来自社会和家庭的各种心理压力，不可避免地出现焦虑、抑郁、敌意、多疑等心理问题。长期助孕治疗造成的经济负担也是一种特有心理应激反应。若不孕症治疗失败，压力也会随之增大。最初治疗失败、社会歧视及亲友不理解等因素往往会加剧不孕症患者的不良情绪，甚至在这一沉重打击下彻底崩溃［12-13］。无论不孕原因是出在一人身上还是两人身上，夫妻都需要共同就诊治疗，这样才能达到更好的治疗效果。在就诊沟通过程中，医护人员应该引导不孕夫妻说出自己的内心想法，详细地向其讲解产生不孕症的因素、诊疗方案、治疗流程、术后注意事项，帮助不孕症夫妻分担压力。根据患者的具体不孕因素进行合理的评估，帮助其选择合适的辅助生殖技术治疗方法［14-15］。腹部超声指导应用于AIH和助孕的治疗中，医护人员可以在腹部超声的指导下详细地向患者解释AIH的情况。通过超声图像屏幕，患者也可以清楚地看到宫腔内AIH的情况。在精液推注过程中，患者可以清楚地看到优化后的精液在宫腔中的推进过程。助孕术后，医护人员根据超声屏幕情况，对患者进行讲解，让患者更加了解AIH的治疗过程。本研究结果表明，腹部超声引导下AIH 有7个优点，具体如下。（1）能够清晰地显示宫颈和子宫体的位置及角度，有助于AIH 导管的塑形，使其顺利进入宫腔。（2）当导管进入宫颈内口时，可根据患者的子宫宫腔长度，在腹部超声引导下适当地再进去一点或者退出一点距离，减少精液返流、溢出的情况发生。（3）避免导管接触子宫底，刺激子宫收缩，减少子宫内膜的异常蠕动和内膜的损伤。（4）当插管困难时，可以直视宫颈和子宫体的角度，适当调整阴道窥器，减少宫颈钳和探针的使用，避免因反复插管而导致的宫颈出血、粘连及感染等情况的发生。（5）若仅仅因宫颈内口紧闭而导致插管困难，医护人员可采用聊天方法来帮助患者减轻精神压力，使其放松，通过超声屏幕情况，向患者说明手术过程，使其配合助孕手术。（6）可根据插管的深度以及患者的情况，自行调整推注精液的速度。（7）医护人员及患者可共同见证优化处理后的精液推注宫腔的过程，增加患者对助孕治疗的参与感，缓解患者焦虑不安的情绪［16］。本研究结果显示，观察组的AIH导管插管困难率、精液返流率、AIH导管血染率均明显低于对照组。

综上所述，在实施AIH 助孕治疗时使用腹部超声引导，能够显著降低患者AIH导管插管困难率，降低其AIH导管血染率和精液返流发生率，判断助孕治疗中AIH导管插管是否成功，减少插管期间患者不良反应发生率，缓解其不良情绪，在一定程度上提高临床妊娠率。