胺碘酮致坏死性筋膜炎1 例

刘文秀 齐书英 杨茜

患者男,61 岁,首次主因间断心悸4 个月,加重4 d 于2021 年4 月26 日入院。 入院前4 个月因阵发性心房扑动(简称房扑)导致心悸住院,给予胺碘酮注射液静注转复窦性心律(简称窦律)。 4 d 前(2021 年4 月22 日)再次因心悸来诊,急诊科查心电图提示快速房扑,心室率150 ～170 次/min;行食管超声检查排除血栓后,先后给予普罗帕酮、胺碘酮静注,心律未转复。 滴注胺碘酮后右前臂出现红肿,当时程度较轻,考虑为药物渗漏所致,急诊科给予硫酸镁湿敷等对症处理。 既往有糖尿病病史,长期服用二甲双胍,皮下注射胰岛素,血糖控制不详,对磺胺类药物过敏。 2014 年4 月26 日入院查体:体温35.7 ℃,呼吸15 次/min,血压116/101 mmHg,心室率150 次/min,心脏听诊心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 双下肢无水肿,右前臂内侧可见局部皮肤发红,伴疼痛,但程度不重、可耐受(图1,扫描OSID 码可查阅彩图)。 入院心电图(图2)示:房扑,心室率150 次/min,完全性右束支阻滞,ST-T 异常。 经食管超声检查显示:双房大(左心房内径41 mm,右心房内径45 mm),左心室舒张功能降低,左心耳部未见血栓回声,左心室射血分数60%。 入院后经镇静抗凝后,给予心脏同步直流电复律,心律转为窦律,心率70 次/min,血压120/80 mmHg。 查肺CT:右上肺、左下肺小结节影,左肺舌叶轻度炎症,主动脉、冠状动脉硬化,心包微量积液,双侧胸腔少量积液。 实验室检查:血便常规、肝肾功能、心肌酶、血脂、电解质、甲状腺功能、凝血时间正常;空腹血糖9.29 mmol/L,NT-proBNP 1 151 pg/mL。 尿常规:尿糖2 +。 给予阿司匹林抗血小板、他汀稳定动脉斑块等药物治疗,病情稳定。右前臂可见局部皮肤发红伴疼痛、肿胀,皮肤科会诊后建议继续应用多磺酸粘多糖乳膏,加用夫西地酸乳膏。 建议行房扑射频消融术,查冠状动脉CT,患者拒绝并要求出院,于2021 年4 月30 日出院,出院后规律口服胺碘酮维持窦律。

图1 4 月26 日入院右上肢外观

图2 4 月26 日心悸发作时体表心电图提示典型房扑

出院3 d 后出现发热,最高体温39 ℃,右上肢局部疼痛加重并出现皮肤破溃,于2021 年5 月2 日入住我院普通外科。 诊断:上肢皮肤软组织感染,脓肿形成。 查体:右上肢小臂肿胀,桡侧中段可见范围约5 cm×5 cm 皮肤红肿区域,中央位置破溃,有大量脓性分泌物,局部皮温升高明显,压痛明显,可触及波动感。 入院后体温逐渐升高至40 ℃。 血常规:白细胞6.62 × 1012/L,中性粒细胞百分数88.9%,红细胞3.0 ×1012/L,血红蛋白105 g/L;肝肾功能、心肌酶、血脂、电解质、凝血时间正常;空腹血糖17.06 mmol/L,降钙素原0.55 ng/mL。 心电图示:窦律,心率71 次/min。 当日行脓肿切开引流,放置油纱布引流条。 血培养提示金黄色葡萄球菌感染,给予静脉输注头孢他啶+左氧氟沙星注射液。第3 天体温降至正常。 入院第7 天换药见前臂红肿面积持续扩大,肿胀加重,考虑感染沿筋膜前间隙扩散。 行坏死性筋膜炎切开引流术,术中见筋膜前软组织及深筋膜肿胀明显,广泛水肿,筋膜前间隙有少量脓液,张力高,放置两根引流管。 坏死性筋膜炎清创后见图3。

图3 前臂坏死性筋膜炎清创后

入院第9 天因引流不畅再次行坏死性筋膜炎清创术,继续用两根引流管引流。 住院期间继续换药,约20 d 后创面愈合。 入院后继续给予胺碘酮维持窦律,未发作房扑。 第27 天行心内电生理检查+射频消融术,术中标测房扑为围绕三尖瓣环逆钟向折返房扑,行三尖瓣峡部线消融,手术成功。 住院61 d 后出院。

讨论胺碘酮注射液pH 值2.5 ～4.0,引起的不良反应较多,静脉炎为常见不良反应之一,但坏死性筋膜炎较罕见。 若药物外渗,则易导致局部严重反应,合并感染时会引发坏死性筋膜炎。 坏死性筋膜炎是临床罕见的严重的渐进性软组织感染性疾病,致病菌会造成皮肤及皮下组织血管发生炎性栓塞,阻碍血运及淋巴回流,进而导致皮肤及皮下深部软组织进行性水肿、坏死,但不累及肌肉组织。坏死性筋膜炎常伴有全身中毒症状,随着感染深度的增加,其病死率可从8.7%升高至73%;即使进行了快速、积极的治疗,死亡率仍能达到35%[1]。 坏死性筋膜炎的早期临床表现缺乏特异性,可通过X线平片、CT、磁共振、超声等检查辅助诊断[2]。 早期彻底的外科清创是治疗坏死性筋膜炎的主要手段。一旦怀疑存在坏死性筋膜炎,手术清创是必要的;若出现症状后24 h 再进行初次手术,死亡率可能会高出9 倍[3]。

药物的严重不良反应重在预防。 为有效预防胺碘酮注射液引起坏死性筋膜炎等严重不良反应,在临床实践中要注意以下几点:①加强培训,操作者牢记药物特殊性;②一次性穿刺成功,禁忌穿透血管壁;③穿刺时用葡萄糖注射液预充导管;④尽量选择粗静脉甚至中心静脉(说明书建议尽量选用中心静脉);⑤尽量降低药物浓度;⑥每2 ～8 h 更换血管路径[4-5],每12 h 进行液路冲洗[6];⑦密切观察,一旦怀疑有坏死性筋膜炎,尽早请外科协助处理[7]。

国内有胺碘酮注射液导致肌筋膜炎的报道[8],但病情较轻,国外未见此类报道。 本例患者严重不良反应为胺碘酮注射液罕见的不良反应,经积极治疗后痊愈。 在临床治疗过程中,医务人员需关注药物相关信息,开展用药监护,预防在先,一旦发现异常,应立即停药、及时处理,以保证患者用药安全。