免疫检查点抑制剂致双向性室性心动过速1 例

刘红军 史涛涛 胡斌 徐佳萍

患者女,48 岁,无既往病史,体检发现乳腺癌。术前一周查心电图、血生化、心脏超声及血常规均正常,行乳腺癌根治术;术后病理检查明确为乳腺癌。免疫组化示:雌激素受体( -),孕激素受体( -),原癌基因( -),为三阴性乳腺癌,故予免疫检查点抑制剂(immune-checkpoint inhibitors,ICIs)帕博立珠单抗100 mg 每3 周1 次治疗。 患者治疗2 周后出现阵发性心悸胸闷,遂至我院就诊。 复查心脏超声基本正常。 心电图(图1)示:心房扑动、双向性室性心动过速(简称室速)。 动态心电图示:窦性心律,阵发性心房扑动(2 ∶1 ～5 ∶2 下传),室性早搏,非持续性双向性室速。

心脏磁共振示:左心室(前壁、下壁、后壁)及心尖心肌少许水肿,伴延迟强化(图2)。 实验室检查:脑钠肽268 pg/mL(0 ～100 pg/mL),肌酸激酶195 U/L(0 ～174 U/L),肌酸激酶同工酶12 U/L(0 ～24 U/L),肌钙蛋白I 0.256 μg/L( ＜0.034 μg/L);皮质醇、促肾上腺皮质激素、甲状腺功能、D-二聚体、血常规均正常。 患者发病前有帕博立珠单抗药物治疗史,再结合心脏磁共振,心电图及心肌酶谱改变,临床考虑ICIs 相关性心肌炎(重症型),故嘱其卧床休息,并予甲泼尼龙、丙种球蛋白等治疗。 治疗后患者症状改善不明显,仍有非持续性双向性室速发作,心肌酶谱无明显降低,故予吗替麦考酚酯与甲泼尼龙联合治疗。 治疗后患者症状逐步缓解,心肌酶谱逐步恢复正常。 复查动态心电图示:窦性心律,偶发室性早搏。 患者症状好转后,永久停用ICIs。

图2 心脏磁共振图

讨论肿瘤相关心律失常主要包括肿瘤所致心律失常和抗肿瘤治疗相关心律失常。 本文报告1 例抗肿瘤治疗相关心律失常,其具体发生机制尚不明确,考虑可能与其所致的心肌细胞及线粒体损伤、离子通道功能障碍、氧化应激等心脏毒性作用相关[1]。

ICIs 通过阻断肿瘤细胞的负向调控,恢复免疫系统对肿瘤细胞的杀灭作用,从而改善患者的生存与预后,是治疗肿瘤疾病的重要手段,具有里程碑意义。 根据治疗靶点不同,ICIs 可分为三大类:①程序性细胞死亡蛋白-1 抑制剂;②程序性细胞死亡蛋白-1 配体抑制剂;③细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原-4 抑制剂。 帕博立珠单抗是程序性细胞死亡蛋白-1 抑制剂的代表药物之一。 ICIs 在给患者带来治疗获益的同时,也会通过免疫细胞进入正常组织,引发程度不一的免疫相关不良事件(immunerelated adverse events,irAEs),广泛影响全身各个器官,其中,ICIs 相关性心肌炎是死亡率最高的irAEs[2]。 它常表现为心电图异常,严重者将导致心力衰竭、心源性休克[3]。

本病例为三阴性乳腺癌患者,经帕博立珠单抗治疗2 周后出现阵发性心悸胸闷,结合患者发病前后的辅助检查,尤其是心脏磁共振表现,考虑为ICIs 相关性心肌炎(重症型)[4]。 病程初期,免疫抑制治疗后病情未好转,提示激素抵抗,予强化免疫抑制后好转[5]。

“双向性室速”是对室速的QRS 波群呈两种形态交替出现的形象描述,典型表现为同一导联出现两种形态的宽QRS 波群(≥0.12 s),额面电轴呈左右交替出现[6]。 它是一种少见的恶性心律失常,多见于洋地黄中毒、乌头碱中毒及器质性心肌病等疾病,本例心电图即典型的双向性室速心电图。 患者心律失常发作时血流动力学稳定,且考虑系药物相关免疫因素所致,故以治疗患者基础疾病为主,在心电监护下未予抗心律失常药物。 患者经免疫抑制治疗后症状好转,心律失常消失。

ICIs 相关性心肌炎为高致死性免疫不良反应,临床应对可疑患者提高警惕,早期识别,规范治疗,改善重症患者的临床预后,避免“生了肿瘤,栽在心脏”。