甲状腺手术患者围术期甲状旁腺功能减退预防及管理的证据总结

吕浩岳,王文正,付荣湛,周东升,吴红彦*

(1.山东第一医科大学护理学院 山东省医学科学院 山东济南 250117;2.潍坊市人民医院;3.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院)

甲状旁腺功能减退(HPT)是甲状腺手术患者常见的术后并发症之一[1-3],因手术方式不同,其发生率存在差异。暂时性HPT发生率为17.0%～55.7%,永久性HPT发生率可高达16.2%[4-6]。HPT患者的典型症状以低钙血症为主,临床表现为乏力、四肢及口周麻木、手足搐搦等,严重影响其生活质量[6]。目前,国内外尚未检索到专门针对围术期HPT预防及管理相关的护理指南,护理人员对HPT的护理诊断及措施多来自于临床工作经验的积累。本研究检索国内外有关甲状腺手术患者围术期HPT预防及管理的相关证据,进行全面总结。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 问题确立 依据PIPOST模式[7]构建本研究循证问题。P(population)证据应用人群:甲状腺手术患者;I(intervention)干预方法:与围术期HPT预防及管理相关的内容;P(professional)应用证据专业人员:临床医护人员;O(outcome)结局:多学科合作团队、术前专业健康教育及评估、术中甲状旁腺的有效识别及保护、术后HPT的护理、健康教育等;S(setting)应用场所:需要预防及管理HPT的临床科室;T(type of evidence)证据类型:指南、系统评价、专家共识等。

1.2 文献检索 按照“6S”证据资源模型[8]进行证据检索。检索BMJ Best Practice、Up To Date、加拿大安大略注册护士协会、美国国立指南库、美国国立综合癌症网络、英国国立临床优化研究所、苏格兰学院指南网、中国医脉通、PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心、中国知网、万方、维普等中英文数据库。英文检索词为:“Thyroid Neoplasm/ Thyroid Carcinoma/Thyroid Cancer/ Thyroid Adenoma”“Thyroidectomy”“Idiopathic Hypoparathyroidism”“Hypocalcemia”“prevention/management/intervention/nurse”。中文检索词:“甲状腺癌/甲状腺肿瘤/甲状腺腺瘤”“甲状腺切除术/甲状腺手术”“甲状旁腺功能减退症/低钙血症/低血钙症/手足搐搦”“预防/管理/干预/护理”。检索时限定义为自建库至2023年4月30日。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准:研究对象为甲状腺手术患者;有关围术期行HPT预防或管理;研究类型为指南、证据总结、系统评价、专家共识;语种为中文和英文。排除标准:计划书、指南解读、重复发表文献/质量评价差的文献。

1.4 质量评价 采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREEⅡ)[9]进行指南的质量评价。指南的推荐等级分为3级:6个领域得分≥60%是A级,有3个领域及以上得分≥30%是B级,有3个领域及以上得分<30%是C级。排除质量评价为C级的指南。系统评价选用2016版JBI系统评价工具[10]。该工具包括11个条目,分别按照“是、否、不清楚、不适用”进行评价。专家共识选用2016版JBI专家共识评价工具[10]进行评价。该工具包括6个条目,分别按照“是、否、不清楚、不适用”进行评价。由2名研究人员完成质量评价,2名研究者均为研究生,意见不统一时共同讨论使意见一致。如有异议,与循证护理专家商议后裁定。优先纳入高质量、新发表、循证研究的证据。

1.5 证据的提取、汇总和分级 由2名研究人员独立进行证据提取,证据分级和汇总由2名研究人员通过讨论进行,选用JBI推荐的证据级别系统[11]对所纳入证据预分级,级别由高到低分成level 1～5共5个等级。依据FAME原则即可行性、适宜性、临床意义及有效性,明确推荐强度水平(A/B级推荐)。

2 结果

2.1 纳入文献一般特征 最终共纳入16篇文献。包括8篇指南[12-19],3篇系统评价[20-22],5篇专家共识[23-27]。具体见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南 本研究纳入8篇指南[12-19],经质量评价5篇[13,15,17-19]为A级,3篇[12,14,16]为B级,指南质量评价结果见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2 系统评价 本研究纳入3篇系统评价[20-22]:Qin等[20]和Edafe等[21]研究各项评价条目结果均为“是”。Wang等[22]研究条目11为“不清楚”,其他均为“是”。3篇文献评价结果整体较好,均纳入研究。

2.2.3 专家共识 本研究纳入5篇专家共识[23-27]:中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会护理组[23]、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科委员会[27]、田文等[24]及Orloff等[26]研究各项评价条目结果均为“是”。高明等[25]研究条目4为“不清楚”,其他均为“是”。文献总体质量较高,均纳入研究。

2.3 证据描述及汇总 对围术期HPT预防及管理的相关证据进行整合,分别从多学科合作团队、手术前专业健康教育及评估、手术中甲状旁腺的有效识别及保护、手术后HPT的护理、健康教育5个方面归纳,形成共26条最佳证据,围术期HPT预防及管理的证据汇总见表3。

3 讨论

3.1 增强防范意识,多科协作 第1条证据强调了多学科团队协作的重要性,推荐对护理人员组织教学培训,包括:定期举行基于最新指南的标准化HPT预防及管理培训;围术期设立各类学术讲座和患者教育、病情监测、HPT评估等课程;采取理论授课、护理查房、案例分析等多种形式培训,增强护士知识储备,逐步提高护士认知能力[28]。因此,建议根据多学科协作模式制订合适的围术期HPT护理计划,巩固护理人员的预防及管理能力,完善患者康复结局。

3.2 术前专业健康教育,动态评估 第2～4条证据指出了医护人员对患者进行术前专业健康教育及评估的相关证据。有研究表明,HPT相关知识掌握度越高的患者,更能有效地避免危险因素,对推荐的健康行为依从性也越高,自我管理情况更完善[29]。患者住院期间,护理人员可通过口头及书面健康教育、发放知识手册、播放科普视频等方式使其了解HPT的病因、危险因素、症状体征等知识,提高患者预防及自我管理能力。为降低术中甲状旁腺损伤发生率,除术前常规甲状腺辅助检查外,另行甲状腺和甲状旁腺的功能检查,并及时纠正中、重度甲亢和甲减[19]。

3.3 术中有效识别,做好保护 第5～12条证据总结了手术中对甲状旁腺识别及保护的相关证据。在“1+X+1”总原则下,采用精细化被膜解剖技术,合理使用纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术[30]及合理运用高级能量器械,从甲状旁腺的辨别方法、保护措施、在切除标本中仔细寻找被误切的甲状旁腺、自体移植等各个环节着手,才能有效预防术后HPT的发生[14-17,22,25,27]。

3.4 规范预防管理,精细护理 第13～20条总结了术后甲旁减预防及管理的相关证据,包括术后的常规监测、口服钙剂护理、静脉用药护理、饮食护理、疼痛护理等。证据均源于多篇较高质量的研究,证据强度较高。建议护理人员在术后24～48 h内密切监测患者的呼吸频率、节律、血清钙、甲状旁腺激素等临床指标[25],注意观察患者有无低钙血症症状,包括口周麻木、手足搐搦、束臂加压试验(Trousseau征)阳性、面神经叩击征(Chvostek征)阳性等[26];建议预防性给予患者钙剂或钙剂联合骨化三醇口服治疗,补钙方案:口服碳酸钙500～625 mg/次或1000～1250 mg/次,2～3次/d,每日加服骨化三醇0.5～1.0 μg;常规治疗后,仍出现严重的症状性低钙血症患者,建议行静脉补钙[14,16,24],治疗方案:1～2 g葡萄糖酸钙溶于50 ml 5%的葡萄糖溶液中静脉输注30 min,同时行心电监测;建议低钙血症患者进食高钙低磷食物[19,21,23],减少菌类、坚果等高磷食物,增加牛奶、豆制品等高钙食物;建议采取按摩、推拿缓解患者手足抽搐,局部热敷减轻肌肉酸痛,避免强行拉直患者手足[18,23-25];患者术后易发生病理性骨折,护理人员应做好预防跌倒和骨折的健康教育,提高患者的安全防范意识[21];因手足搐搦造成困扰或焦虑的患者,可指导其采用针灸、按摩、心理暗示及音乐疗法等来缓解心理压力[23-24];做好患者的安全防护教育[23,25],建议低钙血症患者杜绝外出,家属做好看护工作,对于手足严重抽搐者,应采取安全保护措施,如加床挡、使用约束带等。在健康教育过程中,因内容较多,护理人员可通过总结简明易懂的口诀、举例和反复强调来帮助患者理解与记忆。第21～23条总结了暂时性HPT及永久性HPT患者的治疗原则。多数甲状腺手术患者术后HPT是暂时性的,少部分为永久性。术后HPT的治疗方式主要包括补充钙剂、维生素D治疗和甲状旁腺激素(PTH)替代疗法。对于PTH<15 pg /ml、血清钙<8.5 mg/dL、离子钙<1.1 mmol/L的轻中度患者应考虑术后口服补钙[19],每天400～1200 mg单质钙(1～3 g碳酸钙),如患者有症状性低钙血症,则需加服骨化三醇0.25～0.50 μg,2次/d。此外,低镁血症会抑制PTH的释放和活性,如果肾功能正常的患者血清镁低于1.6 mg/dL,需每天补充400 mg氧化镁1～2次,可以加速钙的恢复。对于血清钙持续<7 mg/dL且伴有低钙血症体征的重度患者,除上述常规治疗外,则应行静脉补钙[19]。静脉补钙(1～2 g葡萄糖酸钙溶于50 ml 5%的葡萄糖溶液中静脉输注30 min)是提高血清钙最快速的方法。对于术后永久性HPT患者,建议终身服用钙剂和维生素D制剂维持血钙稳定[19-20]。不推荐使用PTH或PTH类似物的替代疗法,近年来PTH替代疗法的使用在国内外均呈现出明显的增长,但其长期应用的有效性和安全性仍需更深层次的临床研究验证。

3.5 强化防治观念,医患同步 第24～26条证据指出了基于信息化教育的培训、管理、干预及围术期患者健康教育的重要性,可进一步有效的供临床医护人员开展工作,提高患者围术期HPT的预防管理依从性。建立以患者为中心的健康教育环节,创新健康教育的形式,使其贯穿于围术期各个环节。由于HPT具有反复性、进展性的特点[19,25],患者出院后仍需长期自我管理[15,18,23]。随着互联网与智能手机的广泛应用,对于出院患者,护理人员可通过公众号、微信小程序、手机应用程序等向患者发送HPT的相关知识或推荐健康信息平台供患者及其家属自主学习。因此,应加强对医护人员、患者及家属的信息化教育,深化医患防治观念,共同改善患者结局。

本研究归纳了26条围术期HPT预防及管理的相关证据,为临床工作的循证实践提供参考。本研究不足之处是纳入的部分证据源于国外,且仅纳入公开发表的文献,未纳入其他语种的高质量文献。下一步研究团队将结合科室环境、护理决策、临床情境等充分探讨每一条证据的切实性、实用性、适宜性,进行证据转化,以确保证据顺利应用于临床。