中医适宜技术结合目标注意转移护理改善类风湿关节炎关节肿胀疼痛患者生活质量的效果观察

刘琳琳，季 辉，郭乃亮，王 伟

1.信阳市中心医院中医风湿免疫科，河南 信阳 464000；

2.信阳市中心医院中医科，河南 信阳 464000

类风湿关节炎（RA）是由自身免疫系统紊乱导致的骨关节炎，多发于中老年人群，有进展性、多发性、反复发作等特点，不仅可影响患者关节组织造成活动障碍，且还可能累及呼吸、心血管、泌尿等系统，影响其生活质量［1-2］。目前，临床治疗RA尚无特效药，非甾体抗炎药副作用大，治疗后病情易反复［3］。而在此基础上采用中医适宜技术干预可发挥中医辨证护理的独特优势，从病因机制出发，以整体观为原则，达到调理脏腑、平衡营养的效果［4］。RA 患者因活动限制及功能障碍等原因影响，入院时多伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，且研究显示，RA合并抑郁症发生率为20.37%，基于此，针对RA患者入院后的护理还需重视其心理干预［5-6］。目标注意转移护理是心理护理中的一种，指的是通过专业心理疏导使患者注意力不再局限于对恢复效果的担忧、疾病复发等，而转变为专注现阶段的康复，从而减轻其负性情绪，促进康复计划的顺利进行。本研究以中西医结合护理RA 关节肿胀疼痛患者作为研究对象，旨在为提高其生活质量提供参考，现将报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2019年12月信阳市中心医院中医风湿免疫科就诊的241 例RA 患者作为研究对象，随机分为观察组（n=121）和对照组（n=120）。纳入标准：（1）符合美国风湿病学会及欧洲抗风湿联盟2010 年修订的RA 相关标准［7］且处于疾病活动期；（2）年龄≥18岁；（3）意识清楚并具有一定阅读理解能力，可独立完成量表填写；（4）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎、强直性脊柱炎等其他风湿性疾病；（2）多关节严重畸形；（3）认知功能障碍或无法正常沟通；（4）伴有精神疾病或不能遵从护理流程；（5）哺乳及妊娠期妇女；（6）劳动力完全丧失；（7）肝、肾、心等重要脏器严重病变。本研究已获得样本医院医学伦理委员会批准。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。

1.2 护理方法

对照组采用常规护理。患者入院后责任护士向其介绍病区环境、主治医生、护理人员等情况，帮助患者尽快熟悉所处环境，并完善各项检查。护理方法包括基础护理、用药指导，健康知识宣教、饮食指导、运动训练计划等，药物治疗根据实际情况给予抗风湿药、肾上腺皮质激素及非甾体抗炎药物等，例如甲氨蝶呤、硫酸羟氯喹、美洛昔康等西药口服。出院前1 d 进行常规指导并发放健康宣传手册，出院后每月电话随访了解患者情况。观察组在常规护理基础上实施中医适宜技术结合目标注意转移护理。（1）准备。选取风湿免疫科医师、护士联合中医执业医师、心理咨询师组建护理团队。由风湿免疫科医师联合中医执业医师制定计划，护士长协调、培训护士，专科护士负责执行。科室1次/周定期开展中医适宜技术及目标注意转移护理专业培训，以《类风湿关节炎患者的慢病管理专家共识（2014 版）》［8］等作为参考，制定护理计划。（2）执行。a.中医适宜技术：患者入院后由中医学执业医师根据其症状体征区分具体证型，并建立个体化康复档案，与主治医师商讨并制定适宜的饮食、运动、用药等计划，由专科护士及普通护士实施。①情志护理。配合医师查体，参考《素问·通天》等古籍，将患者据体质分类（偏阴、偏阳、阴阳平和）进行针对性护理。偏阴，在院时可利用每日30 min的时间进行面对面沟通，讲解疾病相关知识，顺从患者心意，引导患者发泄表达；偏阳，指导以情胜情，联合患者家属表示关心、鼓励，引导患者将负性情绪转化为正向情绪；阴阳平和，建立患者遵医行为与康复结构的必要性的正确认知。②辨证用药护理。根据患者症状体征给予中医辨证分型，其中肝肾阴虚证患者可给予蠲痹汤加减，湿热痹阻证患者则给予宣痹汤合三妙散，寒湿痹阻证患者可给予麝香乌龙丸，每种证型的用药均参照中医辨证理论，以1个月为1个疗程，共连续干预3个疗程。疼痛强烈的患者可给予中药离子导入，局部穴位消毒后通过超生离子导入刺激使自制药包内药物渗透，发挥祛风除湿、活血通络的效果。③饮食护理。根据中医理念类风湿性关节炎患者多以瘀、寒、风、热和湿夹杂，需根据证型给予饮食调理。例如针对具有舌质暗紫、皮下硬结等血瘀证表现的患者，日常饮食则主要以活血通络为主，包括冬瓜、小米粥、红枣、山楂等，切忌生冷及肥甘厚味的食物，每晚睡前根据个人耐受情况给予温水泡脚。针对具有舌淡苔白、关节畸形、畏寒等寒湿症状的患者，日常需注意保暖，饮食以骨头汤、桂皮、韭菜、香椿、香菜、姜、鸡蛋等为主，可根据需要进行针刺或拔罐干预。针对存在面色无华、消瘦、肌肉萎缩等阴虚症状的患者，日常饮食切忌生冷及不易消化的食物，多食用牡蛎、芝麻、狗肉、猪腰、猪肝、牛肉等。④康复运动。院内传授患者八段锦运动技巧，锻炼强度以30 min/d 为宜，出院前1 d 发放指导资料，出院后随访患者居家锻炼情况。b.目标注意转移护理：入院当天给予量表评估其心理状态，并通过沟通交流了解患者当下阶段的真实想法，记录其兴趣爱好及成长背景。①基于健康教育的目标转移。通过个人咨询、宣传手册、多媒体等途径由多学科工作人员进行教育宣教，主要告知疾病相关知识、用药注意事项、康复训练安排等，针对性纠正错误的思维逻辑，以减轻因专注对病情反复等引起的焦虑。②基于正念减压的目标转移。心理咨询师给予专业心理疏导，嘱咐患者专注现阶段的康复情况，而非对未来的焦虑，并向其发放正念减压的科普手册，采取端坐正立位，闭眼的同时进行深呼吸锻炼，将腹部呼吸与胸部呼吸结合的方式，全身放松，10～20次/组，在无外界打扰的情况下进行正念冥想，选择柔和轻缓的轻音乐作为背景音乐，指导其慢慢调整呼吸，将大脑内的杂念清空，并仔细感受负性情绪消失时的身体变化，5 min/次。③基于音乐疗法的目标转移。对疼痛或负性情绪强烈的患者可给予音乐疗法，频率为15～20 min/次，1 次/d，音量调于患者感觉舒适为主，一般不超过50 dB，出院后可自行训练。选择光线柔和且无嘈杂的环境下，患者可身着宽松的衣物，并采取主观认为舒适的体位，护理人员在旁给予音乐播放，聆听过程中，护理人员可指导其闭眼养神，专注于音乐旋律的美感，并引导想象美好的自然风景或与亲人团聚的画面，放松身体。

1.3 评估标准

所有量表评分均由2名经过专业培训的医院护士进行评估，护理3个月后的量表结果以微信传送填写或复诊的方式获得。（1）症状改善。入院时、护理3个月，观察两组患者晨僵时间，即晨起关节及其周围僵硬感持续时间。采用WL-1000 型握力计（上海益联医学仪器发展有限公司）测定坐姿下双侧握力恢复情况，测量3 次取平均值。以28个关节症状积分评估关节压痛指数、关节肿胀数，严重程度分为无、轻、中、重度，对应0～3分，得分与症状正相关。关节活动度采用28 个关节疾病活动度评分（DAS28）［9］进行评估，其中TJC28为28个关节压痛关节个数，SJC28为28个关节肿胀关节个数，ESR为红细胞沉降率，得分越高表示疾病活动度越好。（2）心理状态。入院时、护理3个月，以状态特质焦虑量表（STAI）［10］评价焦虑程度，采用Likert 4 级评分法，单项得分范围1～4 分，共40 项，包含状态（20 项，20～80 分）、特质（20 项，20～80 分），得分与焦虑呈正相关，量表Cronbach’sα系数为0.84；以贝克抑郁问卷（BID）［11］评价抑郁程度，采用Likert 4级评分法，单项得分范围0～3分，共21项，总分63分，得分与抑郁呈正相关，量表Cronbach’sα系数为0.91。（3）自我效能。入院时、护理3 个月，以类风湿关节炎自我效能感量表（RASE）及一般自我效能量表（GSES）进行评价，RASE采用Likert 5 级评分法，单项得分范围1～5分，共28项，总分140分，量表Cronbach’sα系数为0.901；GSES采用Likert 4级评分法，单项得分范围1～4 分，共10 项，总分40 分，量表Cronbach’sα系数为0.87；二者得分均与自我效能呈正相关。（4）生活质量。入院时、护理3 个月，以风湿关节炎生命质量测定量表（QLICD-RA）［12］进行评价，采用Likert 5 级评分法，单项得分范围1～5分，共32项，总分160分，得分与生活质量呈负相关，量表Cronbach’sα系数为0.87。

1.4 统计学方法

采用SPSS 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状改善

护理3个月，观察组的平均握力显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀数、DAS28评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 症状改善（±s）

表2 症状改善（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别观察组（n=121）入院时护理3个月对照组（n=120）入院时护理3个月晨僵时间（min）平均握力（mmHg）关节压痛指数关节肿胀数DAS28（分）50.24±7.16 11.24±2.05 61.16±5.27 87.59±9.57 19.58±3.14 6.16±1.95 9.58±3.27 2.29±1.05 4.56±1.15 2.28±0.76 52.16±8.61 24.26±4.37 60.61±6.16 74.15±7.47 20.69±4.89 13.47±3.18 9.49±2.16 5.29±2.58 4.95±2.16 3.17±1.58

2.2 心理状态

护理3 个月，观察组的STAI、BID 得分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 心理状态（±s）分

表3 心理状态（±s）分

组别观察组（n=121）入院时护理3个月对照组（n=120）入院时护理3个月STAI特质状态BID 40.22±85.61 27.62±4.57 42.15±5.98 26.21±4.36 14.14±2.41 8.23±1.46 39.85±5.94 32.34±4.58 42.58±4.72 30.33±5.41 14.07±3.05 10.22±2.15

2.3 自我效能

护理3 个月，观察组的RASE、GSES 得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 自我效能（±s）分

表4 自我效能（±s）分

组别观察组（n=121）入院时护理3个月对照组（n=120）入院时护理3个月RASE GSES 76.14±8.42 103.24±13.20 21.02±2.36 31.45±3.51 77.10±8.19 91.24±9.76 20.86±2.49 25.41±3.26

2.4 生活质量

护理3 个月，观察组的QLICD-RA 量表中各维度得分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 生活质量（±s）分

表5 生活质量（±s）分

组别观察组（n=121）入院时护理3个月对照组（n=120）入院时护理3个月生理心理健康自我认知26.12±3.24 9.01±2.12 15.23±2.14 7.45±1.48 23.51±2.45 15.26±2.48 25.46±3.12 15.46±3.57 15.69±3.51 10.56±2.18 24.51±3.02 20.45±2.59

3 讨论

目前现代医学有关RA 的病因机制尚未给出明确解释，临床无特效治疗方法。再者，RA 发病累及肩、膝等多关节，严重影响其生活质量，且考虑其具有疼痛持久、病程长、易反复等特点，患者多伴有不同程度的焦虑、抑郁心理，影响遵医行为的同时不利于预后。传统护理仅局限于对RA 患者病症的缓解，但往往忽略了其心理状态的改变，且护理干预采用的西药具有疗效欠佳、不良反应多等缺点。而为解决这一问题，本研究选择中医适宜技术结合目标注意转移护理，探究其干预效果。

中医认为，RA属于“痹症”“尪痹”等范畴，由外邪侵入体内，或劳损、外伤等原因，邪气流附瘀结、失和，脉络不通，不通则痛引起，中医适宜技术可发挥辨证护理的独特优势，从而有效缓解患者临床体征。中医护理在RA 方面具有一定优越性，其副反应小、疗效肯定、针对性强。庞宇舟等［13］认为RA患者多表现出风、寒、湿三气杂至的特点，适合采用中医药方干预。本研究中，中医适宜技术中给予其发病机制辨证用药可集祛湿、散寒、活血等为一体，不同证型不同侧重，以改善患者症状体征，而中药离子导入利用超声及穴位刺激，加强药物渗透，从而达到缓解疼痛、改善血流循环的效果。

我国RA 发病率为0.32%～0.50%，而2 年内未治疗的患者其致残率可高达50%，3 年内致残率为70%，其身体机能减退是导致患者焦虑、抑郁等关键因素［14］。张文皓等［15］研究发现，RA患者中41.7%存在焦虑情绪，31.5%存在抑郁情绪且普遍自我效能感水平较低，不利于疾病康复。本研究结果显示，观察组护理后心理状态、自我效能均表现更佳，说明中医适宜技术可在一定程度上缓解病症，而在此基础上配合目标注意力转移护理，可从健康教育、音乐疗法及正念减压等途径给予患者正确的心理疏导，使患者转移力不再局限于对未来病情康复的忧虑中，而是更注重现阶段的康复情况，以改善心理状态的同时促进康复计划的顺利实施。本研究不仅针对性给予不同证型患者中药干预，且还将中医技术贯穿整个护理过程，从运动、饮食、用药等多维度制定计划，提供更加系统化的中医护理流程，可改善症状体征的同时帮助患者建立科学合理的生活习惯，以达到养生保健的效果，发挥中医护理“顺天”则阴阳平衡的原则，最终结果显示其生活质量得到显著改善则归功于此。

综上所述，RA作为临床疑难杂症的一种，其护理不仅需依靠用药改善体征，且长期良好的生活习惯及心理状态同样对病情康复有利，而中医适宜技术结合目标注意转移护理则可达到上述效果，可有效改善RA 患者心理状态，并提高其自我效能及生活质量，促进其症状体征康复。