超声对腘窝囊肿破裂的诊断及鉴别诊断的应用价值*

陈德琼

深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518000

腘窝囊肿［1］是膝关节常见疾病之一，多数情况下患者无明显症状，当腘窝囊肿较大时可发生破裂［2］，囊液可沿着小腿或大腿流入肌间隙或流入皮下软组织内，部分伴发炎症，可引起疼痛不适，临床上常常难以与肌间静脉血栓及肌间血肿等疾病相鉴别。本研究回顾性分析2018年3月—2021年5月深圳市龙岗中心医院19例超声诊断为腘窝囊肿破裂患者的超声图像进行总结，旨在探讨高频彩色多普勒超声在腘窝囊肿破裂的诊断及鉴别诊断中的意义，为临床提供可靠诊断依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年3月—2021年4月深圳市龙岗中心医院19 例超声诊断为腘窝囊肿破裂患者的超声图像，患者均无明显外伤病史，主要以小腿疼痛肿胀不适就诊，部分自觉行走后出现发胀感，其中最小年龄35岁，最大年龄81 岁，男性10 例，女性9 例，平均年龄63 岁。全部病例经手术、穿刺或磁共振成像（MR）证实，其中16 例确诊为表现为腘窝囊肿破裂，2例为小腿肌间血肿，1例为肌内静脉血栓。

1.2 仪器

采用迈瑞Resona7OB以及东芝Aplio500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率范围为7.5～12 MHz，范围较大或位置较深时需结合使用低频探头。

1.3 扫查方法

检查时患者俯卧位，足旋于床沿外，膝关节伸直，充分暴露被检肢体，探头直接在膝后区作动态纵横斜多切面扫查，观察膝后区包块的位置、边界、范围、轮廓、囊壁是否完整，注意是否有蒂部与腘窝囊肿相连，向上与大腿上方半膜肌是否有关，向下与腓肠肌内侧头是否有关，观察肿块内部回声情况，是无回声、混合回声，还是高回声，有无分隔带回声，有无强光斑回声，周边软组织是否有肿胀，同时注意与周边血管、神经关系，探头加压是否有波动感，观察肿块内部回声是否有流动，肿块大小有无改变，同时采用彩色多普勒（CDFI）观察肿块内部有无血流分布，肿块周边有无血流信号显示，肿块周边的血流信号来源于哪里，是否与周边血管有关系，探头加压肿块内部血流有无改变，有无减少或增多。

2 结果

此次研究对象中19例诊断为腘窝囊肿破裂的病例中，5 例经手术证实，8 例经穿刺抽液证实，6 例经MRI 证实，16 例与超声结果诊断一致，3 例误诊，其中2 例为小腿肌间血肿，1 例为肌内静脉血栓，超声诊断符合率84.2%。超声的图像特点如下，主要有三类：（1）异常包块回声位于囊肿下方小腿腓肠肌内侧头与比目鱼肌之间。（2）异常包块回声位于腘窝囊肿上方半膜肌深方。（3）异常包块位于腓肠肌与皮下软组织之间。13例可见通过蒂状结构与膝关节腔相通，6 例不能显示来源情况，其中1 例合并膝关节腔积液及滑膜增生。研究对象中只有5个囊肿破裂后呈低无回声外，其余14 个囊肿破裂表现为混合回声，内可见絮状低回声漂浮、等回声或实性低回声团块填充，部分内可见分隔带回声或强光斑回声，探头加压部分可见点状物回声流动，同时肿块周边软组织肿胀，回声增强。彩色多普勒检查的超声表现大部分内部及周边未见明显血流信号显示，少数内部可见少许血流信号显示。

3 讨论

腘窝囊肿是骨科中最常见的一种滑液囊肿，形成原因是由于膝关节滑膜袋状疝出，或腓肠肌、半膜肌滑膜囊的异常扩张导致［1-2］。腘窝囊肿一般分原发性和继发性两种［3］。原发性常见于儿童及青少年患者中，通常较小，形态规则，透声好，鲜有破裂的报道，临床大多数选择保守治疗。而继发性病变则多发于成年患者，多伴有痛风、类风湿等基础疾病，大部分囊肿很少出现明显的症状，这类病例临床也是多选择保守治疗或择期手术［4-7］。对于腘窝囊肿破裂的患者，往往是因为囊肿较大，囊内压力增大，受一定的外在压力因素影响，囊肿则会发生破裂，发生破裂的病例，多有小腿疼痛肿胀不适感，少数患者可出现全身炎性反应，如发热、白细胞、中性粒细胞增高、C-反应蛋白增高等，破裂囊肿压迫周边神经时也可以出现足部麻痹等不适症状。最常见的腘窝囊肿破裂为向下破裂的囊肿，超声表现为囊液聚集在小腿腓肠肌内侧头与比目鱼肌之间，主要原因可能是因为重力因素的作用，囊液向下流动。高频超声能清晰地显示腘窝与小腿软组织间隙混合回声肿块，多切面探查肿块与关节腔的关系，横切面深部可发现与原发囊肿相连的囊蒂，远端扫查显示盲端回声，这是该疾病诊断的关键。

腘窝囊肿需与以下疾病相鉴别。下肢静脉血栓：腘窝囊肿向下方破裂者可引发小腿肿胀疼痛不适，这种与下肢静脉血栓的临床表现是非常相似，治疗原则却完全不一样，所以鉴别出是哪种疾病对临床的治疗是非常重要的。本次研究的结果中有1 例出现误诊，主要的原因是检查者经验不足，询问病史不够全面具体，超声图像非常相似有关。下肢肌间静脉血栓患者一般无明显外伤史［8］，既往也无腘窝囊肿病史，血生化可表现D-二聚体明显升高，超声的表现主要是管腔内可见管状低回声区，呈条索状，边界清晰，探头加压不可压瘪，下肢静脉一般解剖位置较固定，向上可见与静脉相连，彩色多普勒表现未见明显血流信号显示，部分于低回声团旁可见少许血流通过并流入与之相连的静脉内，而破裂的腘窝囊肿一般边界不清，探头加压可出现波动感，结合病史及超声特点可明确诊断。

腘静脉瘤：腘窝囊肿破裂要和腘静脉瘤相鉴别，腘静脉瘤通常也以下肢后侧酸胀不适就诊，这与腘窝囊肿破裂相似，超声可见腘静脉管腔局部呈球状膨大，扩张处近心端血管内径正常，扩张处内径大于邻近正常血管内径1.5倍以上，内可见云雾样回声移动，部分内可见血栓形成，扩张的管壁内膜粗糙欠光滑，探头加压可压瘪，彩色多普勒（CDFI）其内可探及与腘静脉相延续静脉血流频谱，内为旋涡样色彩暗淡的低速血流信号，该疾病与腘窝囊肿破裂的鉴别点主要在于扩张区域静脉管壁与主干静脉连续良好，管壁结构清晰。腘静脉瘤的常见危害是肺栓塞，早期超声表现扩张区域尚无明显血栓形成，后期出现血栓的时候与腘窝囊肿破裂的鉴别非常重要，两者的治疗方法不一样，早期诊断可避免出现严重的后果。

软组织肉瘤：腘窝囊肿破裂还需与腘窝软组织肉瘤相鉴别，软组织肉瘤是间充质来源的罕见肿瘤，占所有成人癌症的1%，腘窝区发病更加罕见，当患者腘窝区出现的软组织肉瘤较小时，且无典型恶性肿瘤临床表现如体重减轻等全身症状时，易误诊为腘窝囊肿，但当肿块突然增大，疼痛加剧和神经血管损害发生时，要小心是否是恶性疾病［9］，其超声表现与腘窝囊肿破裂有相似之处，需鉴别此疾病，滑膜肉瘤的超声表现特点与肿块大小形态密切相关，比较小的肿瘤一般表现为结节状、边界清，形态规则，常表现类圆形，肿瘤周边可见线样回声包绕，肿瘤内部回声为均匀实性低回声区，而较大肿瘤则通常表现为大的分叶状肿块，边界不清，内回声不均匀，部分特别是巨大的肿瘤内可见无回声区或强光团回声，也可表现为“海绵”样回声，出现无回声区与肿瘤瘤体内出现出血坏死有关，肿瘤的实体部分主要表现为不均匀强回声，当邻近的骨受到侵蚀可见骨皮质连续性中断，骨质缺损，局部可出现大小不一的强回声光斑或强光团，肿块后方回声无明显增强，CDFI 见瘤体内及周边均可见比较丰富的血流信号显示，当无法明确诊断时应超声引导下穿刺活检送病理，早期诊断对该病的意义非常重大。

血管瘤：当血管瘤发生在大腿后侧的肌肉时也要和腘窝囊肿破裂相鉴别，血管瘤主要由衬有内皮细胞的无数血窦形成，类似海绵状结构。血窦大小和形态不一，窦内充满静脉血，彼此交通，部分内可形成血栓，继而钙化成为静脉石。发病部位皮肤可以正常或者呈现暗蓝色。触诊肿块边界不清楚，按压可变小。一般无明显症状，当肿块增大压迫周围组织时可出现肿胀不适感，与腘窝囊肿破裂相类似。超声的二维表现可见肿块可呈圆形、椭圆形及不规则形，与正常组织分界不清，无明显包膜回声。肿块内部可见大小不一的不均的低回声或无回声区，内可见蜂窝状结构，部分蜂窝结构内可见到血栓回声，有时可见到呈强回声光团或强回声光斑，后方伴声影，就是常说的静脉石。探头加压，肿块可压缩并出现瘤体体积明显缩小。CDFI 表现肿块内可出现暗淡的缓慢流动的血流信号，尽量调低量程，部分血流信号才能显示，可见不规则的暗红深蓝色点片状彩色血流显示，当流速特别低时可无彩色血流显示。同时检查时探头逐渐加压，可见瘤体缩小并且血流消失，探头松开减压后瘤体会变大，血流信号显示好转。脉冲多普勒（PW）表现因为流速极低且方向不定，肿块内不易测及缓慢流动的静脉血流频谱。这些血管瘤的特征性超声表现可以与腘窝囊肿破裂进行鉴别诊断。

腘动脉假性动脉瘤：腘动脉假性动脉瘤腘窝区自觉包块就诊，常见原因是由外伤或医源性吻合口渗漏等原因形成。二维超声表现：动脉周围出现无回声肿块，形态常常不规则，未见明显囊壁回声，沿着包块扫查，可见与动脉之间有一通道，通道口一般比较狭窄，病灶腔内多呈现血流呈云雾状移动，部分可见点状沉积物回声或血栓回声。CDFI 在瘤体与动脉相通的通道内呈五彩镶嵌的血流，瘤体内形成红蓝各半的旋流或稀疏血流，PW 表现为双向血流频谱，此为假性动脉瘤的特征性表现，由此可以与腘窝囊肿破裂相鉴别。

小腿肌间血肿：临床上小腿肌间血肿临床表现也是小腿肿胀疼痛，但这种病例一般患者都有运动拉伸病史，常表现运动过程中自我感觉小腿部突然不适，继而出现肿胀、疼痛。这种形成的原因主要是肌筋膜撕裂、血管断裂出血引起，超声常表现血肿沿着肌筋膜间隙分布，呈长梭形，边界清，受累的肌肉可见局限或弥漫性肿胀，肌纤维结构紊乱，或可见连续性中断，CDFI 一般无明显血流信号显示。血肿常能自我机化、吸收，时间较长，一般需要两三个月，超声可以动态观察血肿溶解吸收的过程。

半膜肌断裂：腘窝囊肿向上破裂者相对来说比较少见，本次研究结果中仅有2 例，文献报道也比较少。向上破裂的囊肿注意与半膜肌断裂相鉴别，半膜肌断裂一般都有剧烈运动或外伤撞击病史，受伤当时疼痛不明显，大腿后侧有紧绷感，局部肿胀不适，休息后无明显缓解，活动可出现一定的限制，可出现跛行，局部压痛明显，可位于大腿的后侧上段、中段或下段皮肤可出现红肿淤血，半膜肌解剖固定，超声可沿着半膜肌扫查，是否有断端回缩，肌纤维是否清晰，必要时可以双侧对比，结合病史不难鉴别。

虽然临床上MRI也可以准确诊断腘窝囊肿破裂，但价格昂贵，耗时长。相对超声而言，超声不但能准确地诊断腘窝囊肿破裂，而且操作简单，经济实惠，无辐射，还可以在超声引导下精准穿刺治疗，缓解症状，动态观察破裂囊肿的转归。综上所述，超声对腘窝囊肿破裂的诊断和鉴别诊断准确且可靠，可以作为临床首选的影像学检查方法。