分泌性中耳炎的病因及临床治疗研究进展

孙 影

天津市静海区医院耳鼻喉科（天津 301600）

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）在临床较为常见，好发于儿童群体，临床症状主要表现为听力下降，是造成听力损失的原因之一，可根据积液性质将其分为浆液性中耳炎、渗出性中耳炎、黏液性中耳炎等［1］。目前，关于SOM的病因病机尚不完全清晰，多数学者认为其主要病因在于咽鼓管黏膜肿胀和管腔阻塞，故治疗的重点在于使咽鼓管的生理功能和中耳的通气引流功能得到恢复，并推动排出鼓室积液［2］。有部分研究认为感染和免疫等因素也参与了SOM的发生发展，但临床对于SOM的治疗并没有明确、统一的方案，常通过药物和手术两种方式进行干预［3］。如何针对不同病情采取最适合的治疗方法是临床关注的重点，本文就SOM的病因及临床治疗手段进行梳理和总结，以期为临床治疗提供借鉴和参考，现综述如下。

1 分泌性中耳炎的病因

1.1 咽鼓管功能障碍

咽鼓管在维持中耳的生理功能上发挥重大作用，可具体为平衡中耳压力、排出中耳分泌物等。若咽鼓管功能出现障碍，会引起咽鼓管通气不良，导致空气无法进入中耳腔，中耳腔呈现负压状态，鼓膜两侧压力失衡后中耳黏膜血管扩张，血管透明度提升，中耳积液出现［4］。以下三种原因可引起咽鼓管功能障碍：①腺样体肥大：腺样体内的致病菌可逆行至中耳腔，引发中耳感染；肥大的腺样体压迫咽鼓管咽口，限制咽鼓管的通气引流功能；作为淋巴组织，腺样体可释放多种炎性介质，致使咽鼓管和中耳黏膜发生肿胀，加重阻塞。②鼻腔癌：鼻腔癌可直接压迫咽鼓管咽口导致SOM；鼻咽癌放疗过程中电离辐射可能会损害咽鼓管软骨，使其弹性下降，导致咽鼓管功能异常，其还会造成中耳腔黏液纤毛排送系统障碍，致使分泌物排出不畅。③乳突气化不良：乳突腔是中耳压力的缓冲器，当乳突气房发育不良时，其平衡中耳腔压力的作用减弱，鼓室产生负压，引起中耳渗液，易发展为SOM［5-6］。对于SOM发病率较高的儿童来说，其咽鼓管腔呈现出短、宽、直的特点，咽部细菌和分泌物易经过鼓室引发炎症反应，进而引起中耳积液，发生SOM。

1.2 感染性因素

以往由于检测技术的限制，在SOM患者的中耳积液中未检出过细菌，因而其被认为是一种无菌性炎症，但随着技术的不断发展，SOM患者的中耳积液中相继分离出各类细菌、真菌及病毒，这一结果意味着感染因素在SOM的发展形成中也占据一席之地，其可诱导炎症反应，增强中耳黏膜血管通透性，迫使炎性渗出，出现中耳积液［7］。SOM的常见致病菌为嗜血性流感杆菌、肺炎链球菌等，其中流感杆菌好发于流行性感冒、百日咳、肺结核等疾病，Johansson等［8］研究证实SOM患儿常继发于上呼吸道感染佐证了上述理论。

1.3 免疫性因素

中耳是独立的免疫防御系统，中耳黏膜也具有强大的免疫功能，任妍妍等［9］研究表明上呼吸道黏膜衍生出来中耳黏膜，淋巴细胞附着于其上，故其可被认做免疫器官之一。既往研究发现，中耳积液中含有炎性介质，并可从中检测出免疫复合物、特异性细菌抗体等，说明SOM可能存在介导性免疫过程；从中耳积液中检测出的嗜酸性粒细胞的阳离子蛋白含量也高出正常值，进一步证实了免疫因素的参与［10］。此外，腺样体同样具有细胞免疫和体液免疫的功能。SOM患儿的腺样体中T淋巴细胞活性增加，继而引发处于增殖期细胞分泌，造成腺样体肥大，同时可加强局部免疫，对SOM病情产生不利。

1.4 其他因素

1.4.1 颅面部畸形 颅面部畸形可由唐氏综合征、腭裂等多种疾病导致，其中腭裂是新生儿常见的畸形种类之一，大部分腭裂患儿都有发生SOM、传导性耳聋的可能性，分析其原因可能在于患儿腭帆张肌功能存在异常，限制了咽鼓管的主动开放［11］。

1.4.2 胃食管反流 胃内容物反流到食管或以上部位即为胃食管反流，可引发打嗝、恶心、呕吐、胸口闷痛等不适。当反流物进入喉部或鼻咽部时，会引发咽部异物感、咳嗽等。麻伟南等［12］研究显示，胃食管反流也可能引发SOM，可能是因为鼻咽部长时间处在胃酸或胃蛋白酶原浸润中，破坏中耳腔压力平衡，损害黏膜的清除功能，进而发生SOM。

2 分泌性中耳炎的临床治疗

2.1 药物治疗

2.1.1 抗生素 以往未在中耳积液中检查出细菌，因此SOM被认定为是一种无菌性炎症，但随着现代检验技术的发展，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等相继从中耳积液中被检出，表明SOM存在细菌感染，为抗生素的使用提供了依据。由于各类抗生素对中耳积液的渗透性不同，其治疗效果也不一，临床通常使用青霉素类、头孢类、大环内酯类等抗菌药物治疗SOM，但疗程不宜过长；另外，在治疗过程中还要考虑抗菌药物治疗的副作用及其可能导致的多重感染风险［13］。

2.1.2 糖皮质激素 糖皮质激素可作用于机体的生长发育、代谢免疫等功能，临床常将其作为抗炎和免疫抑制剂来使用。SOM属于炎性疾病，使用糖皮质激素对其进行治疗可有效抑制炎症浸润及渗出，消退细胞间质水肿，清除中耳积液，提高治疗效果［14］。此外，SOM患者的中耳积液中还检出了免疫成分，且体内免疫反应较为明显，也为糖皮质激素的使用提供了理论支持。但糖皮质激素只能短期使用，若长期使用则会产生副作用，抑制丘脑和垂体功能，继而引发骨质疏松，限制儿童成长发育。

2.1.3 表面活性物质 王青海等［15］研究发现，咽鼓管上皮可产生表面活性物质，缩减表面张力，增大咽鼓管开放程度。临床常使用氨溴索治疗SOM，其可使咽鼓管及中耳黏膜表面活性物质的合成、分泌增加，继而调节咽鼓管开张压力，改善通气功能，同时还可提高咽鼓管腔内的纤毛活力，恢复黏膜纤毛运送活动，加快中耳积液排出，使咽鼓管功能恢复正常。

2.1.4 抗组胺药 SOM的发病过程中存在变态反应，应用抗组胺药可减少炎性介质释放，缓解鼓室和咽鼓管黏膜肿胀，恢复咽鼓管的生理功能，平衡中耳气压，促进中耳腔积液引流［16］。

2.1.5 疫苗 目前我国尚未研发出预防SOM的有效疫苗，但国外有关文献报道称，卡介苗作为免疫调节剂，调节机体内免疫细胞平衡，能够使巨噬细胞活性大大增强，进而改善机体免疫功能，起到治疗SOM的作用，但国内对此研究较少［17］。

2.2 手术治疗

2.2.1 鼓膜穿刺术 鼓膜穿刺术不但能够准确判断SOM，还能对其进行治疗，且拥有操作简便、创伤小的优点，具体操作步骤为：由鼓膜前下方或后下方向鼓室刺入，固定针头，吸尽积液，根据积液的性质将不同的药物注射到中耳腔内，可联合使用曲安奈德、盐酸氨溴索，其引发并发症的概率更低［18］。鼓膜穿刺术不但能够排出鼓室积液，还能够缓解中耳腔负压，并且能将药物直接注射到中耳腔。但其也存在一定的局限性，例如实际操作时若针头移动，可能会引发多种并发症，且由于穿刺通气时间较短，穿刺口在愈合过程中常伴随炎症，容易再次出现鼓室内积液渗出，需进行多次反复穿刺引流。

2.2.2 鼓膜切开置管术 鼓膜切开置管术适用于积液粘稠、鼓膜穿刺难以吸净或者鼓膜穿刺术后复发的SOM患者，其是指切开鼓膜后，将形状酷似扣眼的通气管置于鼓膜切口上，保留通气管6～8周，使用一次性留置导管引流患者鼓室内的积液，并借助导管注入药物，平衡患者鼓室内外气压，恢复咽鼓管正常功能［19-20］。但鼓膜切开置管后可能出现通气不畅、感染、鼓膜穿孔等并发症，因而需加强对并发症的预防，以便提高治愈率。此外，鼓膜穿孔拔管后不应立即进行修补术，而应对穿孔边缘进行处理，使其创面维持新鲜状态，降低穿孔口长期不愈合的风险。

2.2.3 鼓膜造孔术 鼓膜造孔术的主要特点为创伤小、安全性高、疗效好，造孔位置通常选在鼓膜前上限或前下限，但选择前上限容易脱落，而前下限不易脱落，若置入后部象限可能会损害耳部其他器官组织，进而引发相关的并发症，故应避免此位置。王昭迪等［21］研究证实，相较于鼓膜置管术，鼓膜造孔术的治愈率显著升高，且并发症发生风险和复发率均较低。

2.2.4 电子鼻咽喉镜或鼻内镜下咽鼓管注药 电子鼻咽喉镜或鼻内镜下咽鼓管注药是近年来新兴的SOM治疗手段，其借助电子鼻咽喉镜或鼻内镜的直视效果，经口或鼻将导管插到咽鼓管口中完成药物注射，药物在鼓室内发挥消肿抗炎的作用，可有效减少鼓室渗出液并促使其排出，恢复鼓室内外的压力。该方法不但能增加咽鼓管通畅性，缓解咽鼓管阻塞，恢复咽鼓管正常功能，还可通过药物抑制变态反应和炎症反应，缓解咽鼓管黏膜肿胀，减少并发症的发生，提高治疗效果［22］。

2.2.5 咽鼓管球囊扩张术 咽鼓管球囊扩张术是指在鼻内镜引导下经鼻腔将球囊导管放到咽鼓管内，以使咽鼓管扩张，帮助恢复咽鼓管正常功能［23］。咽鼓管的主要作用是平衡中耳和鼻咽之间的压力，保护黏液纤毛的清除功能，保证鼻咽部位的声音和回流正常。由于咽鼓管内存在表面活性物质，其可缩减自身表面张力，维持管腔开放正常和咽鼓管功能正常。SOM发生后咽鼓管内分泌物明显增多，而活性物质显著减少，长时间下来将会导致咽鼓管肿胀，对表面活性物质的分泌造成影响，咽鼓管球囊扩张术可确保活性物质再次附着在黏膜表面，使咽鼓管功能恢复正常［24］。

2.2.6 腺样体切除术 由于腺样体肥大压迫咽鼓管口致使其出现阻塞，继而可引发SOM，其作用机制在于腺样体压迫并阻塞咽鼓管，造成咽鼓管引流受阻，增加中耳负压，中耳黏膜血管出现瘀血，血管壁透明度增强，造成鼓室内出现渗出液；另外，腺样体肥大还可引发感染［25-26］。腺样体切除术借助鼻内镜和镜光源显示技术切除多余腺体，具有视野清楚、操作简便、对机体损伤较小、并发症较少等优势，有利于咽鼓管通气，改善中耳的引流导气功能。

2.2.7 乳突手术或鼓室探查术 对于合并隐蔽性乳突炎症和肉芽肿性中耳炎患者来说，行乳突手术或鼓室探查术可充分开放鼓窦和乳突气房，清理中耳腔内积液，清除咽鼓管口的肿性肉芽，最终清除全部气房和黏膜，形成独立的、和乳突无关的空腔，改善乳突、鼓窦、鼓室及咽鼓管的通气功能，降低SOM的复发率［27］。

3 小结与展望

截至目前，SOM的病因病机尚无明确定论，其常为多种因素共同作用的结果，因而针对多种病因实行综合性的积极治疗是提升临床疗效的关键。SOM的治疗重点在于平衡中耳部位内外气压，使咽鼓管的生理功能恢复正常，临床应结合具体的病情选择最便捷的方式进行治疗，以取得最佳的治愈疗效。此外，应用现代医学技术研制的卡介苗或其他拮抗剂对SOM进行预防和治疗将是今后深入研究的方向。