镇痛联合镇静药物的早期应用对于多发伤患者生存的临床意义

杨志龙 王海兰 郭建华 唐瑾 陈晓剑 袁国庆

（1.上海市东方医院吉安医院重症监护室，吉安 343100；2.江西省吉安市中心人民医院重症监护室，吉安 343100；3.上海市东方医院重症监护室，上海 200120；4.上海市东方医院吉安医院骨科，吉安 343100）

多发伤是指单一机械致伤因素作用下，2 个或2 个以上解剖部位损伤且至少1 个部位有威胁生命或肢体的情况。多发伤患者的临床表现和损伤部位有很密切的联系。头部创伤患者主要出现一些神志方面的变化，病情严重时会发生昏迷等情况；面、颈部创伤患者则往往会存在气道阻塞等情况，进而发生窒息等后果，加重病情。多发伤病情复杂、治疗难度大，患者有明显疼痛感[1]。临床研究表明，多发伤后疼痛刺激会引起应激反应和继发性损伤，增加死亡风险。因此，采取积极的镇痛、镇静治疗，缓解疼痛刺激对于改善预后和救治患者具有积极意义。本院对多发伤治疗中镇痛、镇静药物的使用效果进行分析，以期为该病的救治提供参考，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年5 月至2021 年7 月上海市东方医院吉安医院收治的多发伤患者120 例，均符合多发伤诊断标准[2]；且患者均在伤后4 h 内入院，经急诊科处理后转入ICU 治疗，符合帕瑞昔布钠、右美托咪定用药指征。将患者按随机数字表法均分为单纯镇静组、早期联合组与72 h 联合组。单纯镇静组中男性24 例，女性16例，年龄为23～58 岁，平均（38.42±4.53）岁；早期联合组中男性23 例，女性17 例，年龄为23～59 岁，平均（39.06±4.64）岁；72 h 联合组中男性25 例，女性15 例，年龄为22～57 岁，平均（38.18±4.75）岁。三组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属签署知情同意书。排除：合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；有呼吸抑制或严重基础疾病者。

1.2 方法

三组患者入院后均入ICU 接受治疗，常规进行心电监护，严格监测生命体征及其他各项指标，在充分抗休克、补液、营养支持等生命支持的情况下，每日进行急性生理和慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[3]评估、序贯性器官功能衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）[4]和多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[5]评估，根据评估结果进行死亡率预估，并动态监测C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和血气分析等。

单纯镇静组患者入ICU 后早期给予帕瑞昔布钠（湖南科伦制药有限公司）镇静治疗：帕瑞昔布钠注射液40 mg 溶于5 mL 生理盐水中静脉注射，1 次/d。

早期联合组患者入ICU 后早期给予帕瑞昔布钠镇静联合右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司）镇痛治疗：帕瑞昔布钠用法与用量同单纯镇静组，右美托咪定注射液0.7 μg·kg-1·h-1持续静脉泵注。

72 h 联合组患者在72 h 后给予帕瑞昔布钠镇静联合右美托咪定镇痛治疗：用法和用量同早期联合组。

治疗1 周后，比较三组患者的住院时间、生化指标（CRP、PCT、IL-6）检测结果、28 d 死亡率、早期评分预估死亡率及总体死亡率差异。住院时间是指从患者入院接受救治到患者出院的时间。28 d 死亡率指28 d 时死亡的患者数/总入院患者数×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组计量资料比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用率表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组住院时间及血清CRP、PCT、IL-6 检测结果比较

早期联合组、72 h 联合组住院时间及治疗1 周后的血清CRP、PCT、IL-6 值均低于单纯镇静组（P＜0.05）；而早期联合组住院时间及治疗1 周后的血清CRP、PCT、IL-6 值均低于72 h 联合组（P＜0.05）。见表1。

表1 三组住院时间及血清CRP、PCT、IL-6检测结果的比较 （±s）

表1 三组住院时间及血清CRP、PCT、IL-6检测结果的比较 （±s）

注：与单纯镇静组比较，aP＜0.05；与早期联合组比较，bP＜0.05。

分组住院时间/dCRP/（mg/L）PCT/（ng/L）IL-6/（pg/L）单纯镇静组（n=40）35.25±3.4130.36±2.714.51±1.0489.74±10.21早期联合组（n=40）29.41±2.64a19.25±1.65a1.85±0.38a35.65±5.03a 72 h 联合组（n=40）32.06±3.13ab26.26±2.08ab3.02±0.65ab67.41±6.88ab F 值26.38829.31420.15545.621 P 值0.0290.0260.0330.002

2.2 三组28 d 死亡率、早期评分预估死亡率和总体死亡率的比较

早期联合组28 d 死亡率、早期评分预估死亡率和总体死亡率均低于单纯镇静组和72 h 联合组（P＜0.05）；72 h 联合组28 d 死亡率、早期评分预估死亡率和总体死亡率均低于单纯镇静组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组28 d死亡率、早期评分预估死亡率和总体死亡率的比较 [n（%）]

3 讨论

多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、互相作用的症候群。多发伤是可危及生命的严重损伤，其损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。多发伤患者多见于青壮年，早期为高代谢状态和免疫功能受损状态，易合并休克、感染，并造成多器官功能衰竭。而一旦发生多器官功能衰竭，则预后差、死亡率高[6]。越来越多研究报道指出多发伤患者的高死亡率与创伤所致的剧烈疼痛和负面情绪有紧密联系，二者能够引起机体内环境失衡，造成神经、内分泌及免疫系统功能紊乱，导致细胞因子与急性期反应物质释放，而皮质醇、儿茶酚、生长激素以及促肾上腺皮质激素水平异常升高，血液出现高凝状态，免疫系统受到抑制，耗氧增加，增加患者死亡风险[7-8]。因此，及时采取有效的镇痛、镇静干预，降低患者疼痛应激对于改善患者预后具有重要意义。

环氧化酶-2 作为环氧化酶异构体，由炎症刺激诱导生成，其在疼痛、炎症和发热有关的前列腺素样递质合成过程中发挥着主要作用[9]。环氧化酶-2 抑制剂帕瑞昔布钠具有很好的镇痛效果，起效迅速，作用持久，特别是对合并胃肠道出血、胃溃疡出血患者具有较高安全性[10-11]。右美托咪定是有效的a2肾上腺素受体激动剂，具有抗交感、镇静、镇痛作用[12]。临床经验表明，右美托咪定可产生稳定的镇定和觉醒作用，对重症患者生理与心理需求有独特的协同作用，可明显减少镇痛剂的用量；还可以促进儿茶酚胺血流动力学的稳定性，可有效减少气管插管、手术应激和麻醉时间，能够及早恢复早期血流动力学应答[13-14]。本研究中早期联合组住院时间短于其余两组，28 d 死亡率、早期评分预估死亡率、总体死亡率也均低于其余两组，证实早期使用镇痛联合镇静药物在提升多发伤救治效果方面的积极作用，对于缩短治疗时间、提高患者生存率具有重要意义。

大量研究报道指出，多种炎症因子及细胞因子在多发伤病情进展中发挥了重要作用，患者病情持续恶化与炎症加剧有紧密联系[15]。血清CRP、PCT、IL-6 是反映多发伤病情以及判断早期继发感染的可靠标志物。本研究中早期联合组治疗1 周后血清CRP、PCT、IL-6 值均低于72 h 联合组和单纯镇静组，表明早期进行镇痛、镇静治疗对于改善患者的炎症指标有显著作用，这对于提早阻断全身炎症反应，防范栓塞、坠积性肺炎和褥疮等并发症的发生，提升预后效果是极为有利的。

综上所述，早期使用镇痛联合镇静药物能提升多发伤患者的治疗预后，提高患者生存率，值得临床推荐。其对于患者的远期疗效，还需要扩大样本量，做进一步研究。