普瑞巴林联合血液灌流治疗维持性血液透析患者难治性皮肤瘙痒的疗效

沈娴文 朱俊 张瑞林 韩静

（泰州市第四人民医院肾内科 江苏泰州 225300）

维持性血液透析患者皮肤瘙痒，又称尿毒症瘙痒，是尿毒症透析患者的常见并发症，其发病率逐年升高，且与尿毒症患者生活质量密切相关，常导致患者睡眠受损、抑郁、免疫系统受损和心脑血管风险增加，从而增加患者死亡率[1]。我们发现有部分尿毒症瘙痒患者使用常规血液透析联合血液灌流、口服抗组胺药物及外用止痒药物，症状改善不明显，对于这类患者我们使用普瑞巴林联合血液灌流治疗取得较好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2021 年1 月—2021 年12 月以来我院收治的80例维持性血液透析顽固性皮肤瘙痒患者，其中男性38 人，女性42 人，年龄（52.42±14.38）岁，平均透析月龄（52±11.50）月，尿素清除指数（Kt/V）为1.36±0.13，尿素下降率（URR）为（71.05±1.64）%，皮肤瘙痒时间（17±4.96）月。顽固性瘙痒：予以每周2 次血液透析+1 次血液透析滤过，每月1 次血液灌流，联合口服抗组胺药物和（或）局部外用药治疗3 月无效。

纳入标准：性别不限，年龄18～75 岁；维持性血液透析患者，透析月龄超过12 个月；入组前继发性甲状旁腺功能亢进患者经过药物或手术治疗已得到控制；顽固性瘙痒患者；使用过抗组胺药物或加巴喷丁患者，须经过1 个月洗脱期。

排除标准：合并糖尿病周围神经病变患者、湿疹以及血液系统、肝胆系统、某些肿瘤等引起的皮肤瘙痒。

本研究经泰州市第四人民医院伦理委员会审核批准，受试者均同意并签署知情同意书。

1.2 分组及治疗

按照随机数字表法分为对照组及治疗组，各40 人，2 组基本资料无明显差异，具有可比性。

对照组：血液透析每周3 次，使用德朗透析器B-16H，超滤系数71 mL/(h·mmHg)，膜面积1.6 m2，达肝素钠抗凝，血流量200 mL/min，碳酸氢盐透析液流量500 mL/min。血液灌流治疗每周1 次（健帆HA130,珠海健帆生物科技股份有限公司），灌流时间2 h，串联在血液透析器之前。

治疗组：在对照组基础上于每天睡前口服普瑞巴林（75 mg/片，齐鲁制药有限公司）1 片，持续1 个月。

1.3 观察指标

观察治疗前后患者视觉模拟量表（VAS）、改良Duo 瘙痒评分，以及血肌酐（Scr）、Ca、P、β2微球蛋白（β2-MG）、甲状旁腺素（PTH）水平，并观察其不良反应发生率。

VAS 评分法：根据瘙痒症状评分，共10 分，分值越高说明患者瘙痒症状越严重，治疗后分值降低说明治疗有效，若分值升高则表明治疗无效。

改良Duo 瘙痒评分法：包括瘙痒部位、瘙痒频率、瘙痒程度及睡眠干扰4 个评分内容，最高得分为40 分，分值越高说明症状越严重。

不良反应发生情况：头晕、嗜睡、视物模糊、乏力、共济失调。不良反应发生率=（不良反应发生人数/总人数）×100% 。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0 统计软件，组间率的比较采用χ2检验。计量资料用±s表示，组间比较正态分布采用配对计量资料的t检验，非正态分布用秩和检验。P＜0.05提示差异具有统计学意义，P＜0.001 时具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 VAS、改良Duo 瘙痒评分对比

2 组治疗后VAS 评分、改良Duo 瘙痒评分均改善（表1，P＜0.05）。

表1 VAS、改良Duo瘙痒评分对比 （±s）

表1 VAS、改良Duo瘙痒评分对比 （±s）

注：a) 2 组治疗后对比，P＜0.05。

组别VAS 评分改良Duo 瘙痒评分治疗前治疗后t 值P 值治疗前治疗后t 值P 值对照组(n=40)8.19±1.625.13±0.2011.86＜0.00131.21±1.6621.64±1.4027.87＜0.001治疗组(n=40)8.25±0.58 3.34±0.38a)44.78＜0.00131.45±0.58 13.35±1.38a)76.47＜0.001

2.2 P、β2-MG、PTH 水平对比

2 组患者治疗后血P、β2-MG、PTH 水平较治疗前下降（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（表2）。

表2 肾功能、主要生化指标对比 (±s)

表2 肾功能、主要生化指标对比 (±s)

组别Scr/(μmol·L-1)Ca/(mmol·L-1)P/(mmol·L-1)β2-MG/(mg·L-1)PTH/(pmol·L-1)对照组治疗前801.34±25.412.27±0.491.92±0.4626.53±5.12467.43±82.15治疗后792.55±24.892.13±0.611.61±0.4220.58±4.83378.36±45.66 t 值1.561.133.155.355.99 P 值0.1220.2610.002＜0.001＜0.001治疗组治疗前798.15±24.492.19±0.412.08±0.3525.65±5.78473.43±85.34治疗后807.35±26.712.04±0.581.56±0.4121.13±4.56363.51±49.62 t 值1.611.346.13.887.04 P 值0.1120.186＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 不良反应对比

治疗组的不良反应为9%，对照组不良反应为15%，不良反应发生率间的差异无统计学意义（表3，χ2=0.738 5，P=0.390）。

表3 治疗后不良反应发生情况 [n(%)]

3 讨论

维持性血液透析患者难治性皮肤瘙痒是常见的并发症之一，严重影响了患者生活质量。一项来自17 个国家的35 452 例血液透析患者的DOPPS 研究显示，26%～48%的患者至少有中度皮肤瘙痒，而13%～26%的患者有严重瘙痒[2]。皮肤瘙痒程度越高，免疫系统受损和心血管事件发生率越高。尿毒症瘙痒发病机制复杂，可能与尿毒症毒素蓄积、系统炎症反应、透析相关补体通路激活、血中阿片类物质增加、血浆组胺水平升高等多因素共同作用有关[3]。

目前对于尿毒症瘙痒治疗方案主要包括：血液灌流、皮肤局部用药、紫外线物理治疗、抗组胺药物、中医中药等。血液灌流改善瘙痒，与大、中分子毒素或蛋白结合毒素有效清除有关。一项纳入90 例尿毒症皮肤瘙痒症患者的随机对照试验显示，血液灌流可明显降低瘙痒程度，而血P、PTH 和C-反应蛋白（CRP）水平也明显下降。这提示部分尿毒症瘙痒患者可随着透析充分性的提高、纠正钙、磷代谢紊乱，改善PTH 水平，从而适度改善瘙痒症状[4]。但我们在临床中发现，相当一部分尿毒症瘙痒患者PTH、钙、磷水平并没有明显异常，使用血液灌流治疗没有明显减轻瘙痒症状。这提示我们从透析治疗以外的机制和治疗方式探索治疗尿毒症瘙痒的方法。

普瑞巴林、加巴喷丁是治疗神经性疼痛和癫痫的药物，通过调控突触前电压门控钙离子通道，减少钙离子内流，降低神经元兴奋性，并减少兴奋性神经递质的释放，从而缓解瘙痒[5]。Rayner 等[6]发现使用加巴喷丁治疗尿毒症瘙痒时，36%患者出现嗜睡、眩晕、胸闷、共济失调、四肢震颤等药物不良反应，改用普瑞巴林后瘙痒症状得到有效控制，同时药物不良反应明显减少。我们在临床中也发现，加巴喷丁治疗尿毒症瘙痒疗效虽然较好，但是出现嗜睡、共济失调的副作用较多，甚至有患者出现站立不稳、跌倒、骨折，给临床推广带来了不便。我们在前期的临床工作中发现普瑞巴林治疗尿毒症瘙痒疗效与加巴喷丁相当，虽然我们没有在本研究中设计观察比较普瑞巴林和加巴喷丁的疗效与不良反应，但是从我们临床使用情况和搜索的关于使用加巴喷丁的临床文献[7]来看，普瑞巴林药物不良反应少于加巴喷丁，更值得临床推广。普瑞巴林治疗神经痛的常规剂量为75～150 mg，每日2 次，考虑其从肾脏排泄，肾功能不全患者应该减量使用。本研究采用了小剂量普瑞巴林加血液灌流联合治疗尿毒症瘙痒，普瑞巴林用量为每晚1 次口服75 mg，从实际使用效果看，临床疗效显著。本研究中发现，乏力症状是普瑞巴林加血液灌流治疗的主要不良反应，但和单独血液灌流组对比无显著差异，考虑乏力可能并非药物副作用导致，血液透析和血液灌流也会引起透析后疲劳的发生。

本研究发现，在血液灌流基础上联合使用普瑞巴林，患者的PTH、钙、磷代谢虽然没有继续改善，但VAS 评分和改良Duo 瘙痒评分明显下降，提示普瑞巴林联合血液灌流可进一步缓解尿毒症皮肤瘙痒，作用机制可能与神经递质有关。目前尚没有血清学指标能够证实有哪些神经递质参与了尿毒症瘙痒的发生和治疗，我们期望在以后的研究中能进一步发现这方面的指标。

综上所述，普瑞巴林联合血液灌流治疗能够有效缓解尿毒症瘙痒患者的瘙痒症状，不良反应发生率较低。但本研究随访时间较短，样本量小，而且没有明确普瑞巴林治疗尿毒症皮肤瘙痒的机制，后期仍需作进一步的长期疗效与机制研究。