关节镜下髌韧带胫骨止点修复治疗成人Osgood-Schlatter病患者的疗效分析

胡健 陈礼阳 王谦 易诚青 刘丙立

（1.复旦大学附属上海市浦东医院骨科 上海 201399；2.上海市浦东新区人民医院骨科 上海 201299）

Osgood-Schlatter 病（Osgood-Schlatter disease,OSD） 即胫骨结节骨骺炎，是胫骨粗隆处髌腱止点的慢性损伤，好发于9～15 岁儿童，多见于男性[1]，常见症状包括髌腱止点处的胫骨近端疼痛、肿胀和胫骨结节的肿大，其中疼痛会因身体活动（跳跃、下跪和跑步等）而加剧[2]。

OSD 多具有自限性，常能随着胫骨骺板的生长闭合而自行消除，但部分患者成年后仍留有症状，特别是当患者继续进行体育运动时可能会导致髌腱止点处的撕脱，严重者疼痛可影响日常活动。OSD 治疗多采用保守治疗，包括活动调整、物理疗法、伸展运动、冷敷和抗炎药物治疗等。少数患者保守治疗无效，疼痛影响日常活动。对于这些成人症状性OSD 患者，有时需要予以手术治疗[3]。传统手术的目的主要是去除未愈合的小骨，并通过胫骨结节成型术纠正胫骨结节的畸形，减少对髌韧带的刺激，具体手术方法包括胫骨结节钻孔、小骨摘除、自体骨钉植入等。不过，切开手术的创伤较大，会影响患者术后膝关节功能[1]，尤其是对屈膝下跪活动的影响较大。

随着关节镜技术的发展，已有研究者开始采用关节镜下微创技术治疗OSD，结果显示关节镜下摘除胫骨结节小骨可行[4-5]。但因在关节镜下清除病灶时对髌韧带止点的剥离较多，致使髌韧带有一定损伤而影响患者术后康复。对于一些病灶清除较多的患者，术后甚至还须使用铰链支具固定4～6 周。此外，由于目前已见报告的关节镜下OSD 手术方法并未关注髌韧带胫骨止点的修复，患者术后过早活动容易造成髌韧带胫骨止点处的损伤加重，从而影响手术疗效。本研究采用关节镜下病灶清除结合髌韧带胫骨止点修复治疗OSD，在对正常解剖结构影响最小的前提下清除病灶和修复损伤，同时用锚钉缝合固定髌韧带止点以利于患者术后早期活动，取得良好疗效。现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 患者选择标准

选择2016 年6 月—2021 年6 月在上海市浦东医院骨科接受关节镜下髌韧带胫骨止点修复治疗的OSD 患者，回顾性分析他们术前与术后的疼痛和功能评分改善情况，以评估手术疗效。

纳入标准：①经冷敷、制动等保守治疗＞6 个月，但仍有顽固性胫骨结节疼痛症状的成人OSD 患者；②X线检查提示髌腱胫骨止点处有未愈合小骨的患者。

排除标准：①既往有膝关节周围骨折或手术史者；②胫骨近端骨骺未完全闭合者。

1.2 一般资料

本研究共纳入OSD 患者20 例，其中男性12 例、女性8 例，平均年龄28.4（24～40）岁。20 例患者均有顽固性胫骨结节疼痛症状，且保守治疗＞6 个月不能根治。患者术前均接受了膝关节正侧位X 线、三维CT 和MRI 检查。

本研究方案通过上海市浦东医院伦理委员会审查，所有参与患者均签署了知情同意书。

1.3 手术方法

手术采用全身麻醉，患者取平卧位，其患肢大腿根部使用气压止血带。采用髌韧带内外侧关节镜入口，将关节镜直接置入胫骨结节处，用刨削器清理髌韧带止点处脂肪垫和滑膜。清理时注意不要过多地清除脂肪垫，显露髌韧带深层附着的小骨即可，以减少对脂肪垫的干扰。清理过程中发现1 例患者的髌韧带深面有白色钙化组织流出，通过挤压和刨削处理清除了钙化组织。然后，用射频剥离小骨周围组织，暴露骨块后用髓核钳和刨削器进行小骨的清除。关节镜下清理完成后，经X 线检查确定小骨已完全去除，再进行下一步的髌韧带止点修复。

先对髌腱止点处的骨面予以打磨，使之“新鲜”化，然后在关节镜下从前方以穿刺针定位髌韧带的下止点，做皮肤切口后以开口锥直接穿过髌韧带，在胫骨结节处尽量贴近髌腱正常止点的近端开孔，置入1 枚4.5 mm 带线锚钉，从内外侧开口分别取出两根缝线的一端，再经皮下从前方入口取出，将两根缝线分别经前方入路进行打结，缝合固定髌韧带止点，最后剪除尾线，消毒并缝合切口。髌韧带止点修复锚钉缝合示意图见图1，典型OSD 患者手术治疗前后相关情况见图2、3。

图1 髌韧带止点修复锚钉缝合示意图

图2 典型OSD患者手术治疗前后相关情况

图3 典型OSD患者的术中情况

1.4 术后处理与疗效评价方法

术后预防感染，常规消肿止痛治疗。嘱患者术后第1 天起即开始进行膝关节功能锻炼，练习直腿抬高和屈伸膝活动；术后1 周开始进行负重活动。

术前和术后3 d 各对患者进行1 次膝关节正侧位X线和三维CT 检查，术后6 周和6 个月再各对患者进行1次膝关节正侧位X 线检查。术前和末次随访时分别记录患者疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分、膝关节活动度、Kujala 髌股关节评分和Lysholm 膝关节功能评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对研究数据进行统计分析，其中VAS 评分等计量资料用±s描述，术前与末次随访数据的差异比较用t检验，P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

20 例患者术后均获随访，随访时间平均为8.4（6～12）个月。患者术后均未出现伤口感染等并发症。术后X 线和三维CT 检查均提示，患者未愈合的小骨均已被清除。与术前相比，患者末次随访时的VAS 评分大大降低，疼痛明显减轻；Kujala 髌股关节、Lysholm 膝关节功能评分均明显提高（表1，均P＜0.05），且均已能顺利完成下蹲和下跪动作。

表1 手术疗效 （±s）

表1 手术疗效 （±s）

Lysholm 膝关节功能评分术前4.6±0.883.2±2.182.1±2.8末次随访时2.1±0.997.4±1.896.4±1.8 t 值6.20-16.23-13.73 P 值＜0.01＜0.01＜0.01时间VAS 评分Kujala 髌股关节评分

3 讨论

3.1 OSD 发生机制

OSD 是由股四头肌的重复性张力引起的胫骨肌腱止点的慢性撕脱性损伤，股四头肌施加的张力转移到应力强度较弱的胫骨粗隆软骨，导致骨化中心前方的软骨部分撕裂并形成不能融合的小骨[6]。

从胫骨隆突的发育过程看，胫骨隆突有单独的骨化中心，通常人至14～18 岁时胫骨隆突骨骺才开始与胫骨近端骨骺相融合。研究发现，OSD 多发生在胫骨隆突骨骺与胫骨近端骨骺融合之前，应力损伤造成胫骨粗隆软骨分离，分离的软骨继续生长、骨化和增生，连接处形成纤维组织，最终造成局部的骨不连[7]。

OSD 的常见症状包括髌腱止点处的胫骨近端疼痛、肿胀和胫骨结节肿大，其中疼痛会随身体活动（跳跃、下跪和跑步等）而加剧。

3.2 OSD 手术治疗现况

OSD 的开放性手术治疗方法包括胫骨结节钻孔、自体骨钉植入、胫骨结节成型术和未愈合骨块的摘除等[8]。这些治疗方法虽能解决导致患者疼痛的病因，但开放性手术造成的髌腱创伤和术后的瘢痕粘连会使患者术后出现屈伸膝活动障碍和瘢痕区域性疼痛[3]。

OSD 的主要症状之一是下跪时疼痛。Pihlajamäki等[9]对107 例年轻军人患者施行了胫骨结节切除术和开放性小骨切除术，结果显示只有38%患者的下跪时疼痛减轻。与保守治疗相比，开放性手术治疗在消除OSD 患者膝关节疼痛方面的成功率较低，这可能与开放性手术会导致明显的膝关节前部瘢痕组织增生有关。

随着关节镜技术的发展，越来越多的外科医师开始采用关节镜下微创技术治疗OSD[4,10]。髌腱止点后方与胫骨表面有一定的空隙。利用这个空间，足以在关节镜下进行小骨的摘除和病灶的清理。与开放性手术相比，关节镜下治疗的主要优点之一是术后无瘢痕组织形成，这可减少患者术后因瘢痕区域性疼痛而致不能完成下跪动作的风险。

Eun 等[11]采用滑囊镜下小骨摘除治疗OSD。他们认为采用此治疗方法无需进行膝关节前间隙的松解，故不会损伤髌下脂肪垫。滑囊镜下治疗OSD 方法的主要局限性可能是手术操作空间和直接可视化问题。

熟练的外科技术可以最大限度地减少关节镜检查期间对髌下脂肪垫的干扰，能通过髌韧带旁入路清晰地显露胫骨结节处的髌腱止点、髌腱胫骨侧的损伤和未愈合的小骨。Circi 等[12]采用关节镜下手术治疗运动员的疼痛性OSD，在关节镜下清理胫骨结节处未愈合的小骨，患者术后平均Lysholm 膝关节功能评分从术前87.5 分提高至96.9 分，膝关节功能获得明显改善。不过，当治疗目的为消除胫骨结节突起时，关节镜下手术可能面临暴露不够充分的问题。有研究通过超声引导下探查并结合关节镜下摘除小骨治疗OSD，结果显示可在不需术中X线辅助下确定小骨的位置，指导小骨抓取[13]，从而弥补了关节镜下手术暴露不足的缺陷。

关节镜下治疗OSD 的可行性已经得到临床证实。以往多数研究的治疗重点在于对胫骨结节突起的矫形和摘除未愈合的小骨，但对于病灶清除较多的患者，难免会造成髌韧带止点的损伤，由此导致患者术后疼痛且影响其早期活动和康复锻炼。目前尚未见有在关节镜下治疗OSD 时关注对髌韧带胫骨止点损伤修复的研究报告。

3.3 本研究治疗方法的优势及手术操作要点

本研究采用的手术方法为关节镜下治疗OSD，选择的手术入路较常规膝关节镜入路更靠近髌韧带止点，这样可在摘除小骨时不进入膝关节内，从而避免对髌下脂肪垫过多的干扰，减少由此产生的患者术后膝关节疼痛风险。本研究的小骨摘除方法与McDonough 等[14]研究报告的方法类似，他们是在X 线下用针头穿刺进行小骨定位，指示小骨位置，进而在关节镜下寻找并清除小骨的。

Lee 等[15]认为，单纯摘除小骨后，部分OSD 患者的症状没有完全缓解，这与髌腱附着处的腱病组织未得到处理有关。与大多数研究报告的关节镜下治疗方法不同，本研究是通过对髌腱止点病变组织的彻底清除和关节镜下对髌韧带止点的修复来改善OSD 患者症状的。在进行小骨和腱病组织的清除时，常会造成髌韧带止点处的损伤，尤其是在患者合并有髌韧带胫骨止点腱病或钙化性肌腱炎时，清理病灶多会导致髌韧带止点与胫骨连接处出现剥离和损伤。对此，本研究采用锚钉缝合修复（与单排锚钉修复肩袖方法类似），既可修补髌韧带，又能降低髌韧带止点处的张力，减少髌韧带止点损伤所致疼痛风险，有利于患者术后尽早开始康复锻炼。

在进行髌韧带胫骨止点的锚钉修复时，有以下几个要点：①置入锚钉时无需切开髌韧带，直接用开口锥穿过髌韧带后钻孔，这样既可保证锚钉的置入位置合适，又可将对髌韧带的损伤程度降至最低。②缝合时，本研究采用两根缝线左右分别缝合打结而不是套扎缝合，这是因为髌韧带止点有一定的宽度，套扎缝合会因对止点捆扎过紧而造成不适。③尽量清除病变的肌腱组织，将止点处的髌韧带缝合固定至骨面，增大止点面积，以增强髌韧带对抗应力的强度；同时，缝合位置应尽可能靠近正常髌腱止点的近端，这样能最大限度地减少髌腱短缩和对髌骨轨迹的影响。

通过关节镜下髌韧带修复，本研究中的患者术后早期活动几乎不受影响，末次随访时均可顺利完成下蹲和下跪动作，膝关节功能评分明显改善，疗效满意。

本研究的不足主要在于样本量较小，对于更年轻患者尤其是运动需求量更大的患者的临床观察还不够，髌韧带修复虽有利于患者术后加快恢复日常活动的时间，但对于恢复体育运动的效果还须进行进一步的研究。

综上所述，采用关节镜下髌韧带胫骨止点修复法治疗成人OSD 患者的创伤小、术后恢复快，通过锚钉修复损伤的髌韧带胫骨止点以恢复髌韧带的正常张力结构，可使患者术后早期即能进行正常活动，疗效令人满意。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和报告撰写过程中不存在利益冲突。项目经费支持没有影响对研究数据的客观统计分析及其报告。