世界抗菌药物使用强度监测现状

陈志东

（上海交通大学医学院附属第六人民医院药剂科 上海 200233）

WHO 将特定群体在特定时段的抗菌药物消耗量（DDDs）称为抗菌药物暴露强度或抗菌药物使用强度（antibiotic treatment intensity,ATI）。ATI 常被用于抗菌药物利用研究，可作为医院抗菌药物使用管理的一项指标[1]。但不同医院在专科特色、收治的患者等方面存在较大差异，这常导致各医院的ATI 出现明显甚至巨大的差异。例如，德国莱比锡大学医院（床位1 451 张）是一家大型三级医疗中心，其2012 和2020 年每100 床日DDDs（DDDs per 100 bed-days,DBD）分别高达543 和468[2]，而同属欧洲的西班牙巴塞罗那莫塞斯布罗吉医院（区级医院，床位380 张）2020 年DBD 仅为57.8[3]，位于非洲的埃及贝尼-苏夫大学医院（三级教学医院，床位452 张）2020 年DBD 为93.5[4]。因此，不同医院的ATI 间缺乏可比较性，ATI 似更适合用于医院内部的抗菌药物使用管理。本文介绍ATI 的计算规则和计算方法，以及部分国家机构和组织发布的ATI 监测结果，供相关管理和专业人员参考。

1 ATI 的计算规则和计算方法

1.1 计算规则

ATI 计算必须使用WHO 药物统计方法学合作中心（以下简称WHO 合作中心）推荐的药物的解剖学、治疗学和化学分类（anatomical therapeutic chemical classification,ATC）和约定日剂量（defined daily dose,DDD）系统（ATC/DDD 系统）[1]。WHO 合作中心对每个上市药物都给定一个ATC 编码，如万古霉素、伊曲康唑的ATC 编码分别为J01XA01、J02AC02，其中编码开头的J01、J02 分别代表抗菌药物、抗真菌药物。ATI 通常是指J01 类药物的消耗量，但个别抗菌药物的ATC 编码不在J01 类，如甲硝唑（口服剂型）的ATC 编码为P01AB01，万古霉素（口服剂型）的ATC 编码为A07AA09。对这几种非J01 类的抗菌药物，不同国家发布的抗菌药物消耗监测报告所用统计方法可能不同，如丹麦和瑞士的报告中会注明包含甲硝唑（口服剂型）等非J01 类的抗菌药物。

计算ATI 时应使用WHO 合作中心设定的抗菌药物DDD（不是处方日剂量！）。WHO 合作中心参照含酶抑制剂抗菌药物的主药设定DDD，计算这类抗菌药物的ATI 时应剔除其中所含酶抑制剂的量。如阿莫西林/克拉维酸，计算其DDDs 时，应剔除药物所含克拉维酸的量[1]。此外，WHO 合作中心还规定，计算ATI 时，应按抗菌药物包装消耗计算，通常按最小包装进行计算。至于1 个床日，通常是指1 个患者在1 张固定的医院床位上过夜。但对于当日入院当日出院的日间患者如何计算床日（计或不计），WHO 合作中心要求在计算ATI 时必须事先统一床日的计算规则[1]。

1.2 计算方法

ATI 的计算方法有按人口（居民）、床日和患者计算多种，主要包括：①每1 000 居民日均DDDs（DDDs per 1 000 inhabitants per day,DID）。DID 是最常用的ATI监测指标。②DBD。DBD 主要用于住院患者DDDs 的统计分析，也是常用的ATI 监测指标之一。③每100 患者DDDs（DDDs pet 100-admissions,DAD[5]）。

2 ATI 的监测结果

2.1 DID 监测结果

1）欧洲疾病预防控制中心（European Centre for Disease Prevention and Control,ECDC）的监测结果 ECDC每年11月发布前一年度欧洲国家DID监测报告（可能因上报关系而数据不全）。2021年的监测报告[6]显示，不同欧洲国家的DID存在明显差异（图1），其中希腊、塞浦路斯、罗马尼亚和法国居前4位，荷兰、爱沙尼亚和瑞典列末3位。

图1 ECDC DID监测结果

2）美国疾病动态、经济和政策研究中心（Center for Disease Dynamics,Economics & Policy,CDDEP）的监测结果 2021 年，CDDEP 发布了《2021 年世界抗菌药物消耗现状》[7]，汇总了2010 和2020 年40 个国家的抗菌药物消耗情况和人均DDDs。2020 年40 个国家共消耗抗菌药物39 777 百万DDDs，其中中国、印度和美国分别以8 990、7 976 和2 913 百万DDDs 居前3 位，3 国合计占总消耗量的50%。2020 年每居民年均DDDs，越南以24.32 居第1 位，其后为塞尔维亚（23.02）、土耳其（19.72）等，我国以6.43 列第29 位。如将每居民年均DDDs 换算成DID，我国为17.62（图2）。值得注意的是，CDDEP 和ECDC 发布的ATI 监测结果存在明显差异，如2020 年希腊的DID，CDDEP 报告的数据为46.60，而ECDC 报告的数据为28.1，这可能与它们的数据统计口径不同有关。

图2 CDDEP DID监测结果

2.2 DBD 监测结果

欧洲国家中的丹麦、荷兰、瑞典、瑞士、挪威，以及澳大利亚和中国，近几年每年都会以国家名义发布本国的抗菌药物消耗监测报告[5,8-24]。从目前能查到的监测报告看，欧洲的挪威、丹麦等国无疑是开展抗菌药物消耗监测的先驱。挪威1975 年就开始参与ATC/DDD 系统的创建，丹麦从1996 年、挪威从1999 年开始连续发布本国年度抗菌药物消耗监测报告。在上述几个国家中，丹麦的DBD 明显更高，而中国的DBD 明显较低（图3）。

图3 7个国家的DBD监测结果

2.3 DAD 监测结果

丹麦、荷兰、瑞典、挪威这4 个国家的抗菌药物消耗监测报告中还都有DAD 监测结果，其中丹麦的DAD明显更高（图4）。

图4 4个国家的DAD监测结果

3 结语

采用DDD 开展药物使用管理研究最早起源于欧洲的丹麦、挪威等国，后WHO 通过与这些国家紧密合作，共同创建了ATC/DDD 系统，并于1981 年推荐将此系统作为药物使用管理研究的国际标准[1]。在丹麦1996 年发布的抗菌药物消耗监测报告[25]中就记载了其罗斯基勒县医院1992—1995 年的DBD 监测结果，分别为43.1、45.6、40.8 和36.7，这可能是我国将综合医院DBD 定为40 的依据。

ATI 监测需要多样化。从目前欧洲几个国家的监测结果看，各国的ATI 存在明显差异。德国、西班牙、埃及医院间的DBD 更是差异巨大，完全不具有可比较性，更无法作为衡量医院抗菌药物使用是否合理的考核指标。WHO 从未要求将ATI 作为医院抗菌药物使用管理的考核指标。DBD 更适合用作医院内部抗菌药物使用管理指标。抗菌药物使用是否合理，关键还是应看用药对象有无抗菌药物使用指 征、用药方案和疗程是否适合患者具体情况。