经皮内固定支架治疗骨盆前环不稳定型骨折的临床研究

胡大蛟 裴济民

1)新乡医学院 新乡 453000;2)河南新乡市第一人民医院骨科 新乡 453000

高能量暴力(车祸、塌方、坠落)及低能量暴力(跌伤、撞伤)均是导致骨盆前环骨折的主要原因。前者多见于青年人群,后者多见于合并骨质疏松症的老年人群[1]。对于不稳定型骨盆前环骨折患者,多需手术治疗。本研究应用经皮内固定支架(percutaneous internal fixation,INFIX)通过增强固定强度,降低了并发症风险,提高了骨折复位质量,改善了骨盆功能[2-3]。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2021-12新乡市第一人民医院骨科行INFIX治疗的48例骨盆前环不稳定型骨折患者的临床资料。男38例,女10例;年龄41.3岁(范围：25.5～63.6岁)。致伤原因：车祸19例,高处坠落12例,塌方致伤10例,摔(撞)伤7例。损伤严重度评分(ISS)为26.8分(范围：11～58分)。骨盆骨折(Young and Burgess)分型：20例为不稳定侧方压缩骨折(LC2型和LC3型),23例为APC-Ⅱ型骨盆骨折,5例为复杂不稳定型骨折。所有患者均有骨盆前环(耻骨支或体部)骨折。

1.2方法全身麻醉,患者取仰卧位。C型臂X线机透视并拍摄骨盆出口位、入口位,以及髂骨斜位片。自双侧髂前下棘体表投影处作2.5～3.0 cm 的斜形切口,钝性分离软组织,于缝匠肌内侧缘与阔筋膜张肌之间暴露髂前下棘。注意保护股外侧皮神经、股神经及其周围血管。以髂前下棘稍外侧缘为进针点,向髂后上棘方向进针。透视确定螺钉开口位置后,采用椎弓根开路器建立钉道,并植入合适长度螺钉,使螺钉尾部突出髂前下棘 2.0～4.0 cm,螺钉在骨内长度需>6.5 cm。于腹外斜肌腱膜平面作皮下隧道,通过皮下隧道置入预弯钛棒。先固定一端,用骨盆复位钳复位骨折后,锁紧另外一端。C型臂X线机透视确定骨折复位良好,内固定物位置满意后,彻底止血,生理盐水冲洗切口,逐层缝合。术后常规预防性予以抗生素和加强预防下肢深静脉血栓形成措施。术后均进行12个月随访,依据X线摄片结果适时移除INFIX装置。末次随访时,根据爱荷华骨盆评分系统(lowa pelvic Score,IPS)[4]标准评价骨盆功能。优：85～100分,良：70～84分,可：55～69分,差：<55分。

2 结果

本组手术时间为45.3 min(范围：30～70 min),住ICU时间为6.8 d(范围：0～15 d),总住院时间为24.6 d(范围：8～78 d),移除INFIX装置时间为18.7周(范围：12～24周)。48例患者中,股外侧皮神经损伤/激惹11例(22.9%),移除经皮INFIX装置后,9例(18.7%)患者随访期间神经症状消失,但有2例(4.1%)患者在最近一次随访时仍存在神经症状。5例(10.4%)患者有异位骨化,4例(8.3%)患者在住院期间发生了静脉血栓栓塞(VTE),2例(4.1%)患者发生切口裂开和浅表感染。末次随访时的IPS 评分为82.7分(范围：55～100分)。其中,优18例,良21例,可7例,差2例。优良率达81.3%(29/48)。

3 讨论

传统切开复位钢板内固定手术治疗骨盆前环不稳定骨折的创伤较大。外固定支架(anterior pelvic external fixation,APEF)固定前环,虽可改善骨折复位质量,但针道感染和螺纹钉无菌性松动等并发症发生率可高达62%[5],故仅适于在紧急创伤情况下使用,或因故不能行切开复位内固定时使用。INFIX固定骨盆前环不稳定骨折是一种微创技术,是在髂前下棘置入螺钉,并经皮下隧道放置预弯的钛棒连接固定,以稳定骨盆前环不稳定型骨折。在3个月骨折愈合后可取出INFIX装置[6]。陈俊柱等[7]的研究从理论上论证了INFIX的方法、适应证,及其相较于APEF有利于降低感染风险、提升患者的舒适度和对护理需求的优势。

INFIX手术操作简单,易于在基层医疗单位推广使用。作为手术团队的一部分,有经验的放射技师在场辅助,对术中获得理想的C型臂X线机透视图像和骨盆X线片是非常重要的,有助于缩短手术时间,减少手术并发症风险。

INFIX治疗骨盆前环不稳定型骨折较常见的并发症有股外侧皮神经损伤、切口感染和VTE、异位骨化等,以股外侧皮神经损伤/刺激发生率较高[8]。Vaidva等[9]对496例行INFIX治疗的骨盆前环不稳定型骨折患者的并发症进行了综述,其中股外侧皮神经损伤/激惹为26.3%、异位骨化占36%、感染和切口并发症发生率约为3%、股神经麻痹占1%。Reichel等[10]的研究发现,股外侧皮神经与INFIX螺钉的平均距离只有2.2 mm。这可以解释所有文献中股外侧皮神经损伤的高发生率。本研究在阔筋膜张肌和缝匠肌之间钝性分离,并注意对保护股外侧皮神经的保护。但由于它的位置比较靠近螺钉,在患者活动时该神经可能会在螺钉周围移动摩擦,或在患者坐位时被螺钉压迫,而引起神经症状。故术后仍有11例患者出现股外侧皮神经损伤/刺激症状,但在INFIX装置取出后,仅有2例患者存在股外侧皮神经损伤/刺激症状(麻木)。随着时间的推移,我们预计患者的麻木症状会逐渐缓解,但需进行更长时间的随访,才能收集到最终的神经症状改善数据。本研究中5例(10.4%)患者发生了异位骨化,在随访时拍摄的X线片上,可在髂前下棘处明显观察到螺钉原来的位置。经过至少12个月随访,无1例患者因出现持续症状而需要进一步治疗,故也不需要使用药物预防异位骨化。本研究中还有4例患者在住院期间发生了VTE。因此,需在骨折发生12 h内开始使用低分子量肝素,除非存在活动性出血或颅内出血等禁忌证;为防止手术中出现意外,对这些患者需尽快放置下腔静脉滤器,术后定期行下肢血管超声检查,监测有否下肢深静脉血栓形成(DVT)。对VTE的预防一般需持续到术后12周[11-12]。

综上所述,与APEF比较,INFIX治疗骨盆前环不稳定型骨折的适应证范围较宽,并发症风险相对较小[12],是一种安全、有效的治疗手段。