游离皮片移植联合负压封闭引流治疗慢性放射性溃疡的临床效果

刘祎萌 代智慧 郭丽丽

郑州大学第一附属医院整形外科 郑州 450052

慢性放射性皮肤溃疡是由急性皮肤放射性损伤迁延而来,或是电离辐射局部照射后的慢性皮肤损伤,是慢性皮肤放射损伤的一种表现,多发生在色素沉着、瘢痕或萎缩的皮肤部位。破溃后形成的溃疡创面难于愈合,常侵及深部组织并伴有功能障碍,非手术治疗难以取得良好效果[1]。任意皮瓣、肌皮瓣等覆盖溃疡创面,完成形态和功能重建,是治疗难治性放射性溃疡的主要手段,但因射线和炎症对局部血供的影响,其应用受到一定限制[2-4]。本研究回顾性分析我科应用游离皮片联合持续负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗皮肤恶性肿瘤术后放疗引起的慢性放射性溃疡的11例患者资料,对临床可行性及效果进行分析评价。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2022-01在我科行游离皮片联合持续VSD治疗的11例皮肤恶性肿瘤术后放疗引起的慢性放射性溃疡患者的资料。男9例,女2例。头面部2例,胸部4例,上肢3例,下肢2例。平均年龄61岁(范围：46岁～73岁)。溃疡创面面积26.03 cm2(范围：12.0～63.0cm2)。均明确诊断为皮肤恶性肿瘤切除术后辅助放疗并发慢性放射性溃疡。其中鳞癌9例,基底细胞癌1例,隆突性皮肤纤维肉瘤1例。首次放疗后距溃疡发生时间为2.14 a(范围：1～6 a)。

1.2治疗方法患者入院后取溃疡处分泌物行细菌培养和药敏试验。扩创术彻底清除感染及坏死组织,仔细检查创面及周围组织,有较为严重的放射性损伤组织需一并清除。常规送病理检查排除肿瘤复发。清创术后应用VSD持续清洁创面、引流分泌物、控制感染并促进肉芽组织形成。术后常规进行营养支持治疗。根据药敏结果应用敏感抗生素控制感染。视创面恢复情况及时清创和更换VSD装置(一般一周左右)。待溃疡创面肉芽组织形成、无异常分泌物,符合游离皮片移植条件后,行游离皮片移植术。根据创面大小和植皮区功能要求,取中厚皮片或全厚皮片进行移植。皮片移植缝合后不使用包堆加压包扎或环形加压包扎,继续使用VSD装置作为敷料进行覆盖。第7 天拆除VSD装置,观察移植皮片状态和创面愈合情况。

2 结果

11例患者中,10例术后皮片成活良好,1例皮片局部少量液化坏死,予换药2周后创面愈合。患者出院后获6～24个月随访,出现皮片色素沉着3例,皮片挛缩1例,形态基本正常,对功能无影响,未见修复处溃疡复发。

3 典型病例

男性,73岁,左腕部皮肤鳞癌伴腋窝淋巴结转移,无伴随疾病。于当地医院行局部扩大切除并植皮,辅助原发灶和转移灶放射治疗,总剂量60Gy。术后恢复可,无明显异常。术后1年余腕部出现窦道、渗出、坏死,当地医院予换药治疗2个月,效果不佳。入院后见溃疡创面12 cm2,深达肌腱,局部红肿伴异常分泌物。取溃疡创面组织行病理学检查,提示慢性炎症并溃疡。清创后应用VSD清洁溃疡创面,营养支持、纠正贫血。1月余后溃疡创面状态及肉芽组织生长良好,血供丰富,适合进行皮片移植术。取腹股沟处全厚皮片移植封闭溃疡创面,取皮区直接缝合,植皮区以VSD覆盖。植皮术后第7天拆除VSD,见植皮区愈合良好,第9天拆除全部缝线。随访6个月,植皮区外观和腕关节活动良好,未见溃疡复发。

4 讨论

放射性皮肤溃疡是常见的皮肤放射损伤,多为职业性或医源性放射性损伤,具有潜在性和进展性,常见于皮肤恶性肿瘤术后放疗的患者。随着放疗设备和治疗技术的进步,严重的放射性损伤较少出现,但若溃疡发生后不及时治疗,易因局部组织缺血坏死造成溃疡加深,引起巨大溃疡、创面难愈或全身感染等[5-6]。难以愈合的慢性放射性溃疡创面常伴有局部疼痛、运动障碍等,甚至长期不愈合诱发放射性皮肤癌[7]。特别是活动关节处的溃疡愈合后,形成瘢痕挛缩而影响运动功能,故应尽早封闭创面,提升患者生活质量。

放射性溃疡的治疗方法包括控制感染、减少疼痛、尽早闭合创面,以及预防恶性肿瘤复发。放射损伤区域通常大于出现临床症状的区域,溃疡创面的愈合有赖于周围组织的干细胞。当出现放射性溃疡时,邻近组织也往往遭受严重的辐射损伤,故周围组织促进病变部位恢复的能力有限,不利于溃疡创面愈合。若切除不充分易影响治疗效果甚至导致失败,因此完全切除受损严重的组织是必要的。

VSD技术为溃疡创面提供适宜生长的微环境[8]。封闭的敷料使换药次数减少,有效降低了院内感染的概率。VSD的负压对皮片的正压作用使皮片与基底贴合更紧密,使皮片可以获得充足的营养物质,有利于提高皮片成活率。

对慢性放射性溃疡患者,通常采用任意皮瓣、肌皮瓣,或游离皮瓣移植行溃疡面的覆盖和填补组织缺损,以保证局部的外形和功能[2-4]。Kaiche等[2]的研究显示,旋转皮瓣和游离皮片治疗放射性溃疡的结局无差异。皮肤癌术后放疗形成的溃疡一般较浅,少有深达肌层,在有适合肉芽组织的情况下,可选择更为方便、更易成活的游离皮片覆盖溃疡面进行治疗。

本研究采用游离皮片移植联合持续VSD治疗慢性放射性溃疡,11例患者均获得较好治疗效果,无1例溃疡复发。基于放射性损伤的特点,准确把握损伤范围并彻底切除受损组织是保证治疗效果的基石,可有效防止术后再次发生溃疡。联合持续VSD治疗可预防感染,减轻疼痛,促进创面肉芽组织形成和移植皮片成活。

综上所述,对于皮肤恶性肿瘤术后行放疗造成的慢性放射性溃疡,游离皮片移植联合持续VSD是行之有效的治疗方法。