维A 酸乳膏联合得宝松局封治疗瘢痕疙瘩疗效分析

柯锦城 张明莉 焦云鹤

瘢痕疙瘩是一种皮肤良性肿瘤, 其特征是隆起的暗褐色肿块, 并呈蟹足状侵入创口周边的正常组织, 一般继发于创伤、手术和炎症。瘢痕疙瘩存在瘙痒、疼痛等不适感、甚至可导致功能障碍, 且暴露部位的皮损影响美观, 严重威胁到患者的身心健康［1］。目前该病的确切发病机制不明, 普遍认为跟组织损伤后细胞外基质胶原蛋白的合成和降解失衡以及成纤维细胞增生亢进有关［2］。瘢痕疙瘩的治疗手段有很多, 如糖皮质激素皮损内注射、激光、冷冻、手术、放疗等。瘢痕内注射类固醇激素是目前临床上最常用的治疗手段。得宝松是一种复合制剂的糖皮质激素, 包括二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠, 长期在临床上用于治疗瘢痕疙瘩。它可抑制炎症, 减缓胶原形成, 促进胶原降解,继而使成纤维细胞的增殖受阻；但是长期使用可出现色素减退、皮肤和脂肪组织萎缩, 毛细血管扩张等症状［3］。维A 酸乳膏可抑制细胞的异常增生、变性及分化。本研究对维A 酸乳膏联合得宝松局封治疗瘢痕疙瘩的疗效进行分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月～2021 年1 月厦门医学院附属第二医院皮肤科收治的40 例瘢痕疙瘩患者作为研究对象。纳入标准：所有患者均符合瘢痕疙瘩的诊断标准, 精神正常、能正常沟通且未经治疗。排除标准：①药物过敏史；②合并肝肾、系统性红斑狼疮等严重基础病的患者；③存在交流障碍的患者；④孕妇及哺乳期女性。将所有患者随机分为对照组和治疗组,各20 例。对照组男9 例, 女11 例；年龄15～37 岁, 平均年龄(26.15±6.87)岁；病程1～12 年, 平均病程(4.60±3.15)年；皮损分布：胸口12 例、肩背3 例、上臂2 例、腹部2 例和臀部1 例。治疗组男10 例, 女10 例；年龄17～40 岁, 平均年龄(26.30±6.67)岁；病程1～10 年,平均病程(3.78±2.30)年；皮损分布：胸口10 例、肩背3 例、上臂2 例、腹部1 例和臀部4 例。两组一般资料比较, 差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 对照组采取复方倍他米松注射液(商品名：得宝松, 杭州默沙东制药有限公司, 国药准字J20140160), 皮损内注射剂量为0.2 ml/cm2, 1 次/3 周,4 次为1 个疗程；治疗组采用得宝松注射液皮损内注射,注射剂量为0.2 ml/cm2, 1 次/3 周, 4 次为1 个疗程；配合0.1%维A 酸乳膏(江苏福邦药业有限公司, 国药准字H20123257)每晚适量涂抹于干净的瘢痕组织表面。两组患者均注射得宝松注射液至瘢痕疙瘩组织内至皮损呈苍白色或橘皮样改变即可。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗9、18、27 周后的疗效以及27 周后不良反应发生情况。疗效判定标准：痊愈：治疗后, 患者瘢痕组织基本变平, 瘢痕面积缩小≥80%, 患者很满意；显效：治疗后, 患者瘢痕组织大部分变平, 瘢痕面积缩小60%～79%, 患者较满意；有效：治疗后, 患者瘢痕组织小部分变平, 瘢痕面积缩小40%～59%, 基本满意；无效：治疗后, 患者瘢痕缩小并不明显, 患者非常不满意。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。患者治疗27 周后的不良反应包括红肿、皮肤萎缩、毛细血管扩张等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗9、18、27 周后的临床疗效比较两组患者治疗9、18 周后的治疗总有效率比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗27 周后, 治疗组治疗总有效率95%高于对照组的70%, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1, 表2, 表3。

表1 两组患者治疗9 周后的临床疗效比较(n, %)

表2 两组患者治疗18 周后的临床疗效比较(n, %)

表3 两组患者治疗27 周后的临床疗效比较(n, %)

2.2 两组患者治疗27 周后的不良反应发生情况比较两组患者行皮损内注射时均出现不同程度的疼痛；治疗27 周后, 治疗组出现1 例红肿, 1 例皮肤萎缩,2 例毛细血管扩张, 不良反应发生率为20%；对照组未出现红肿, 出现2 例皮肤萎缩, 1 例毛细血管扩张, 不良反应发生率为15%。两组不良反应发生率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗27 周后的不良反应发生情况比较(n, %)

3 讨论

瘢痕疙瘩是纤维增生亢进引起的皮肤良性肿瘤,主要表现为隆起性、坚硬的丘疹或斑块, 境界不清楚,呈红色或紫红色, 延伸超过原伤口边缘。常10 岁以后发病, 平均发病年龄为23 岁, 男女发病率无差异。年轻患者发病通常会有激烈的疼痛感和瘙痒感, 如位于关节附近的瘢痕疙瘩, 挛缩可导致严重的功能障碍, 严重影响患者的生活及社交［4］。

瘢痕疙瘩的形成及进展的病理机制目前仍不明确。伤口愈合时募集大量的炎症细胞、上皮细胞和成纤维细胞, 促进瘢痕的重塑；这些细胞产生一种细胞外基质, 该基质含有胶原蛋白。它的合成及降解平衡被破坏, 易导致瘢痕疙瘩的形成［5］；另有学者认为真皮网状层的慢性炎症持续刺激使瘢痕组织的不断增生,侵及它们邻近的正常皮肤；还有研究表明, 瘢痕组织的皮肤炎症强度的持续时间是由遗传、基因、局部组织张力状态、生活方式等决定的。瘢痕疙瘩好发于胸壁、肩胛骨、上臂及耻骨上区域等组织张力较大的部位,局部组织张力状态很大程度上决定了瘢痕疙瘩的形状、严重程度及手术预后［6］。

瘢痕疙瘩的治疗对皮肤科医生来说是一个较大的挑战, 目前临床上存在很多治疗手段, 效果均不太理想, 且复发率极高［7］。冷冻疗法通过直接损伤细胞和改变微循环, 导致小血管的血栓形成及组织坏死治疗瘢痕疙瘩；治疗即刻局部出现红斑、水肿、水疱和血疱,一般1 次/2～4 周, 需治疗5～7 次。但该治疗效果一般,有效率为50%～60%, 复发率高, 易导致色素减退及色素沉着, 部分可能出现创面感染, 影响生活；且禁用于寒冷性荨麻疹、低温球蛋白血症和低温纤维蛋白血症等患者。压迫疗法即使用各种材料, 如压缩绷带、定制的压缩服装(袜子、长袜、手套、手臂、夹克、裤子)和耳夹等压迫瘢痕组织导致其缺氧, 进而使成纤维细胞的数量减少、胶原蛋白酶的活性增加以达到治疗目的［8］；但此方法只适合较为平整广泛的瘢痕疙瘩, 且长时间压迫肌肉易萎缩, 甚至压力性坏死。激光治疗瘢痕疙瘩目前仍存在争议, 确切的作用机制尚不清楚,普遍认为激光使瘢痕组织的毛细血管封闭、胶原蛋白酶活性增加及成纤维组织增值减少；但如何正确选择激光是保证疗效的关键, 总体复发率为45%～100%, 且易出现肿胀、水疱、结痂、色素沉着或坏死［9-13］。单纯外科手术治疗复发率>50%, 需联合其他手段进行二次干预, 操作复杂, 费用高, 复发后的瘢痕组织较原组织变大。现在瘢痕疙瘩治疗越来越推荐多种治疗方式联合使用, 增加协同效应, 提高疗效。

本研究采用维A 酸乳膏联合得宝松局封治疗瘢痕疙瘩。得宝松作为复方制剂, 由二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠组成, 不仅可以快速起效, 且药效释放缓慢, 能维持较长时间。糖皮质激素通过多个途径发挥治疗作用：抑制炎症细胞在伤口处聚集, 减轻炎症反应；减少胶原蛋白和糖胺聚糖的合成, 抑制成纤维细胞的发育；并促进胶原蛋白的降解等［14,15］。全反式维A 酸是维A 酸乳膏的有效成份, 不仅可以抑制细胞的增殖和活化, 还可以抑制炎症过程中的趋化作用, 抑制局部组织的炎症反应［16］。本研究显示, 两组患者治疗9、18 周后的治疗总有效率比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗27 周后, 治疗组治疗总有效率95%高于对照组的70%, 差异具有统计学意义(P<0.05)。因此维A 酸乳膏联合得宝松局部封闭治疗瘢痕疙瘩, 可以提高疗效, 但因受药物的经皮吸收及局部药物浓度的影响, 需使用较长时间, 才能发挥明显效果。不良反应反面, 两组患者行皮损内注射时均出现不同程度的疼痛；治疗27 周后, 治疗组出现1 例红肿, 1 例皮肤萎缩,2 例毛细血管扩张, 不良反应发生率为20%；对照组未出现红肿, 出现2 例皮肤萎缩, 1 例毛细血管扩张, 不良反应发生率为15%。两组不良反应发生率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。联合治疗并没有增加不良反应, 可以安全使用。

综上所述, 得宝松局部封闭治疗联合外用维A 酸乳膏治疗瘢痕疙瘩, 不仅可以显著改善症状, 且操作简单、使用方便、价格低廉, 安全性高。