城乡医保对老年人医疗服务利用的影响分析

齐丽 陈在余

摘 要：本文基于2018年中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）数据，采用Heckman样本选择模型和Logit模型，从医疗总费用、常规体检和健康行为三个方面分析了城乡医保对老年人医疗服务利用情况的影响。结果表明：城乡医保提高了老年人生病后选择就医和参加常规体检的概率，降低了抽烟的概率，但对喝酒和锻炼没有显著影响。说明我国城乡医保政策提高了老年人医疗服务利用的可及性，促进了预防保健行为，但没有改善健康行为。应进一步促进老年人的医疗服务使用，加强医保基金的病前预防作用，提高老年人的健康意识，引导其养成健康的生活方式，以进一步提高老年人的健康水平。

关键词：城乡医疗保险；老年人；医疗总费用；常规体检；健康行为

中图分类号：F2     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.17.010

0 引言

自21世纪以来，我国老年人口数量增长迅速，老龄化问题愈发严重，截至2021年末，65岁及以上人口达到20056万，约占总人口的14.2%。相对于年轻人而言，老年人的生理器官逐渐衰竭，身体素质下降，生病概率逐渐增加，因此老年人会有更多的医疗服务需求，也加剧了社会保障的财政负担；另一方面，老年人因为年龄身体状况等因素无法继续工作，收入减少，对医疗服务的支付能力减弱；而随着上世纪计划生育政策的实施以及西方国家的影响，人们的生育观、家庭观发生了转变，家庭的成员数量减少、规模逐渐缩小，家庭养老的时间成本和财务负担进一步加剧。《“健康中国2030”规划纲要》中提出要提供覆盖全人群、全生命周期且公平可及的健康服务，持续改善人民健康水平。深化医药卫生体制改革，加强基本医疗卫生制度建设，健全全民医疗保障制度，加强对老年人等特殊人群的健康服务，是积极应对老龄化、实现健康中国战略的重要途径。因此，由于老年人群的特殊性，城乡基本医疗保险是否真正地促进了老年人的卫生服务利用仍需进一步评估。

医疗保险影响医疗服务利用，可以通过两个途径：一方面，医疗保险通过分摊费用，降低参保人的医疗负担，直接提高参保人生病后使用医疗服务的概率或者预防性医疗服务的使用率；另一方面，医疗保险通过宣传健康知识，引导参保人养成健康的生活方式，一定程度上提高其健康水平，间接影响医疗服务利用。现有文献大多是从单一途径分析医疗保险对卫生服务利用的影响，很少有研究同时分析医保在提高就医可及性和促进健康行为两方面的作用。基于上述分析，本文拟采用2018年中国老年健康影响因素跟踪调查数据（以下简称中国老年健康调查），建立计量模型实证分析城乡基本医疗保险对我国老年人卫生服务利用的影响，并在此基础上探讨政策建议，为我国下一步医保制度改革提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

中国老年健康调查（CLHLS）是覆盖全国23个省市自治区、专门面向老年人口的社会科学调查。问卷涉及老人的基本背景、家庭结构、健康状况、生活方式、医疗资源利用等方面的内容。本次使用2018年调查的横截面数据，原始数据共包括15874名受访者。为满足研究以下目标：

首先，剔除了年龄在60岁以下的受访者。

其次，为了评估城乡基本医疗保险（城职保、城居保、新农合）的实施效果，将享有公费医疗、商业医疗保险或其他医疗保障的老年人样本剔除。

最后，将有缺失值的观测剔除，获得有效样本量为8726个。

1.2 变量选择

根据研究目的，本文的被解释变量包括三个方面，一是医疗服务利用；二是预防保健行为；三是健康行为。根据调查问卷，分别以前一年医疗总费用、是否进行每年一次的常规体检以及是否抽烟、喝酒、锻炼五个指标来表示。关键解释变量为是否参加城乡基本医疗保险，当老年人参加城职保、城居保或新农合时记为1，没有任何医疗保险则为0。控制变量包括老人的年龄、性别、城乡、受教育年限、婚姻状况、居住方式、家庭经济状况、健康状况等。

1.3 统计分析方法

1.3.1 Heckman样本选择模型

是否就医是病人的一种选择，病人根据自身状况（家庭经济状况、对健康的态度等）设定一个医疗费用的可承受范围，当病人发现费用超出承受范围之外时可能会放弃就医，因此那些医疗费用为0的样本通常不符合完全随机缺失假设。我们只能获得去就诊的这部分老年人的医疗费用，而无法观测到那些应就诊而未就诊的老人的费用，这就可能产生样本选择偏差。为了纠正这一偏差，本文对医疗总费用使用Heckman样本选择模型估计。假定能否观测到被解释变量医疗总费用yi取决于是否就医变量zi，只有当老人选择就医即zi=1时，医疗总费用才可以被观测到。

选择方程：当zi*=α1insi+α2Xi+μi>0，zi=1;否则zi=0

结果方程：zi=1时，logyi=β0+β1insi+β2Xi+β3λ+εi

其中，zi*是无法观测的潜变量，当zi*>0时，zi=1，即老年人选择就医并发生医疗费用，否则zi为0。yi表示过去一年医疗总费用，因为医疗費用呈偏态分布，所以回归前对其做对数处理。insi为关键解释变量是否有城乡基本医疗保险，Xi代表其他控制变量。λ是根据选择方程得到的逆米尔斯比率，若其系数显著，则表明存在样本选择偏差。

1.3.2 Logit模型

是否进行每年一次常规体检，是否抽烟、喝酒以及锻炼均为二值选择变量，本文采用Logit回归模型进行估计。将事件发生的概率（p）与事件不发生概率（1-p）的比值记为发生比（odds），然后对其取对数记为logit，再以logit为被解释变量做线性回归。

Logit（pi）=log（pi/1-pi）=β0+β1insi+β2Xi

2 结果

2.1 老年人基本情况

其中有7133个老年人发生了医疗费用，医疗总费用的均值为4562元，有68.3%的老年人会进行常规体检，31.8%的老年人参加体育锻炼，抽烟、喝酒的老年人比例在15%左右。1080个老人没有参加任何医疗保险，占总样本的12.38%。老人年龄均值是84.31岁，户口类别的均值是0.289，可看出高龄老人、农村老人的比重较高。家庭经济状况很困难和比较困难的老人约占10%左右，很富裕和比较富裕的约占19%，大多数老人的经济状况一般。自评健康好和很好的老人占46.6%，也就是说将近一半的老人对自己的健康状况表示很乐观，40%的老人感觉自己健康状况一般，认为自己的健康状况不好或很不好的老人约占15%。

2.2 城乡医保对老年人医疗总费用的影响

逆米尔斯比率（lambda）的系数在5%的水平上显著，说明确实存在选择偏差，即选用样本选择模型估计医疗总费用是合理的。选择方程表明医疗保险促进了老年人生病后选择就医（P<0.01），结果方程显示医疗保险对医疗总费用没有显著影响。因此，城乡医保主要是通过减少有病不医的現象，提高就医概率促进了老年人对医疗服务的使用，提高了老人就医的可及性。

2.3 城乡医保对老年人预防保健及健康行为的影响

医疗保险使老年人进行每年一次常规体检的概率显著提高了8.2%（P<0.01），说明城乡医保显著促进了老年人对预防保健服务的使用。健康行为方面，医保虽然显著降低了老年人抽烟的概率（P<0.05），但对喝酒和锻炼没有显著影响，说明城乡医保的普及并没有明显改善老年人的健康行为，医保在宣传健康知识改善健康行为方面的作用还需加强。

3 结论

本文基于2018年CLHLS调查数据，从医疗保险影响医疗卫生服务利用的两个途径出发，建立Heckman样本选择模型和Logit模型，估计了城乡基本医疗保险对我国60岁及以上老年人医疗服务利用情况的影响，得到以下结论：

（1）城乡医保促进了老年人选择就医，但对医疗总费用没有显著影响，这表明医保主要是通过减少有病不医的现象，提高就医概率促进了老年人对医疗服务的使用，提高了老年人就医的可及性。

（2）城乡医保使老年人进行每年一次常规体检的概率显著提高了8.2%，说明医保促进了老年人对预防性卫生服务的使用。

（3）医疗保险显著降低了老年人抽烟的概率，但对喝酒和锻炼影响不显著，因此城乡医保的普及并没有明显改善老年人的健康行为，医保在宣传健康知识改善健康行为方面的作用还需加强。

首先，城乡医保确实促进了老年人的医疗服务利用，减少了有病不医现象，但我国仍需继续推进城乡基本医疗保险制度建设，完善全民医保体系，真正做到覆盖全人群、全生命周期。

其次，需加强预防性医疗服务的推广，提高老年人参加常规体检的概率，提前发现健康隐患，从治已病向治未病转换，增强医保基金的预防作用。

再次，加强医疗保险在健康知识普及方面的作用，提高老年人的健康意识，减少抽烟、喝酒等不健康行为，同时培养参加体育锻炼等健康的生活方式，提高老年人的健康水平，从根源上降低医疗服务需求。

最后，在保证公平性的基础上，可以适当地将医保政策向弱势群体倾斜，给予农村老人、高龄老人、低收入老人等弱势群体更多保护。

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