周德生基于“从肾治脑”治疗缺血性中风经验*

厉逸群，周德生，袁馨蔚

湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

脑卒中严重危害我国人民的生命安全健康，其中缺血性脑卒中的发病率与致残致死率更是逐年升高。2019年我国新发卒中多达394万例，卒中患者总数高达2876万例，因卒中导致死亡的病人为219万例。2019年收治卒中病例3411168例，其中缺血性卒中（ischemic stroke，IS）2818875例（82.6%）[1]，其在脑卒中各亚型中的发病率位居首位。由此可见，如何预防和治疗缺血性脑卒中以及后遗症期的康复，是目前急需解决的问题。

周德生系主任医师，教授，博士生导师，现任湖南省中医药大学第一附属医院神经内科主任，兼任湖南省医学会神经内科专业会委员等职务。周德生教授博极医源，精勤不倦，长期从事神经内科疾病和中医内科疑难病临床研究，积累了丰富的临床经验。其同时在教学、科研工作上循循善诱，在长期的带教工作中培养出了一批优秀的临床医学研究生、博士生，并参与完成国家自然科学基金、科技部“十二五”科技支撑项目等一批科研成果。本文介绍周教授临床辨治缺血性中风的临床经验，以飨医者。

周德生教授对缺血性中风的辨治有独到体会，认为肾为生髓之官，脑为聚髓之海，脑与肾通过精髓相互关系，肾生精髓，精髓上充脑窍，构建了“肾-髓-脑”三维体系。脑髓源于肾，若肾精不足，髓海空虚，脑失所养，种种病变随之产生，故补肾可以健脑，从肾治脑，事半功倍。笔者有幸跟师侍诊，周老师谆谆教诲，幸浅有所得，今将周德生教授对缺血性中风机制的阐述和治疗经验总结如下，以飨同道。

“肾－髓－脑”三维理论体系

1 脑髓发轫于肾精

《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾中封藏人体精气，精气化生脑髓，髓聚于脑，故肾为生髓之官，脑为聚髓之海。《素问·病论篇》载：“髓者，以脑为主。”《灵枢·海论》又谓：“脑为髓之海”。张景岳有言：“凡骨之有髓……故诸髓皆属于脑，而脑为髓之海。”所谓“髓”者，乃“骨髓”、“脊髓”和“脑髓”的总称。此三者一源三歧，均由肾精化生。《类经》有言：“精藏于肾，肾通于脑……诸髓皆属于脑，故精成而后脑髓生。”《素问 ·经脉篇》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”可见脑由先天之精所化生，在形体生成之后，后天需要肾之精气不断地转化，脑髓才得以充沛。

李梴在《医学入门》论述“脑者髓之海……髓皆属于脑……髓则肾主之”，王清任在《医林改错·脑髓说》也中指出：“精汁之清者，化而为髓……由脊骨上行入脑，盛脑髓者，名曰髓海。”程杏轩在《医述》：“脑为髓海……髓本精生，下通督脉……精不足者，补之以味，皆上行之脑，以为生化之源。” 由此可知，脑髓之生成皆由肾精所化，肾中精气化生为髓，经由人体的督脉与脊骨这一通路，才得以上行进入脑，使得脑髓充盈，这一论述具体地说明了肾精化生之后填充脑髓的过程，同时也明确了肾精与脑髓之间各部位功能与联系。早在唐宗海的《中西汇通医经精义》中就提出脑髓不足的中医治法，“髓之生由于肾，欲补髓者，即从肾治”，这为“从肾治脑”提供了从理论到实践层面的完整认识。

2 脑与肾的生理病理联系

肾为脑提供物质基础[2]。《医学衷中参西录》有言：“是脑者……髓足则精气能供五脏六腑之驱使，故知觉运动无不爽健”。肾精化生脑髓，肾精气充盈，注入脑室，使得髓海荣养，脑络舒畅，人体得以精力充足，才思敏捷，动作灵巧。唐容川《内经精义》曰：“事物之所以不忘……益肾生精化为髓……于脑中。” 汪昂在《本草备要》中言“人之才也均出于脑，而脑髓实肾主之。”肾内寓藏元阴与元阳，肾化生元神而藏于脑，脑髓得肾精之滋养，方可发挥其化生神机、平衡阴阳之功效，智力与精力方能充足。

《灵枢》曰：“髓海有余，则轻劲多力……髓海不足，则脑转耳鸣……懈念安卧。”陈修园《医学从众录》有言：“肾为肝之母，而主藏精，精虚则髓海空虚而头重。”可知如若肾之精气亏虚，无以化生髓海，那么就会导致大脑失去脑髓之荣润滋养，种种脑之病变就会随之而产生。张锡纯在《医学衷中参西录》中更是论述了脑髓空虚，髓海不足，人体运动失调：“人之脑髓空者……甚或猝然昏厥，知觉运动俱废……原为神经之本源也。”以上论述可知脑与肾通过精髓相互关系，肾生精髓，精髓上充脑窍，构建了“肾-髓-脑”治疗体系[3]，这为缺血性中风从肾治脑提供了有力可靠的依据。

3 “从肾治脑”的现代理论研究

现代研究发现，补肾生髓的方药可通过清除氧自由基、保护神经元、抑制钙离子超载、调节激素水平等多个方面改善脑功能的目的[4]。同时还可以促进血管的新生，营养神经，改善循环[5]，达到保护大脑功能的作用。中医学认为“肾”的部分功能相当于现代解剖学中下丘脑-垂体-性腺轴的功能，此功能的执行者是性激素及其受体。性激素是维持脑发育、脑功能以及脑保护作用的重要因子，脑卒中预后与性激素水平关系密切，性激素对脑卒中神经元有保护作用。性激素能明显降低缺氧缺血性脑病后谷氨酸的释放，减轻神经元损伤。同时通过动物实验、生物化学等技术对“从肾治脑”理论进行了研究发现，人体在中风病急性期时，神经内分泌系统中的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）具有非常重要的作用，补益肾精的治疗方法可以调节HPA轴，达到减轻脑损伤、保护脑组织的目的，从而改善中风病患者的神经功能缺损[6]。临床研究和动物实验结果均表明“从肾治脑”法治疗缺血性中风可以通过促进血管新生，建立有效侧支循环，从而达到其对大脑功能的保护和修复。

缺血性中风的发病机制

1 肾虚为本

中风病的发生常因禀赋不足，肝肾亏虚，或由于阴虚阳亢之体，加之饮食无度，起居无常等所导致。《灵枢·刺节真邪论》云：“虚邪偏客于身半……荣卫稍衰……邪气独留，发为偏枯。”提出“内虚邪中”为中风之内因。《素问·脉解篇》有言：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也。”指出中风乃因脑髓失去肾精之濡养，复又因外邪侵犯脑络，脑中气血瘀滞。严用和在《济生方·中风候》云：“中风在伤寒之上，为病急卒……惊恐……腠理空疏，邪气乘虚而入。”《太平圣惠方》中也强调：“肝肾久虚，气血不足，腠理疏泄，风邪易侵。”《千金要方·论杂风状》云：“夫诸急猝病多是风……邪客半身入深，真气去则偏枯。”说明中风的发生与真气不足、肝肾亏虚有着密切关系[7]。肝藏血，肾藏精，精血相互滋养化生，肝肾同源，如若肝失疏泄，肾精不足，气血运行不畅，则生瘀滞，阻滞脑络，经脉留滞，元神受阻，四肢不利，即发为中风。

因此刘完素在《黄帝素问宣明论方·诸证门》：“内夺而厥，舌喑不能言，二足废而不为用，肾脉虚弱……地黄饮子主之。”提出了“肾水虚衰”之说，并用地黄饮子调和肾之阴阳。《景岳全书》中也指出“人于中年之后……根本衰则人必病……即真阴也。指出“内伤积损”是导致本病的根本原因。而“治此之法，只当以培补元气为主。” 近代医家张山雷有言：“肾水之虚，耗于平时，为是病之本。”由此可知，肾之精气亏虚乃是缺血性中风根本之因[8]。

2 化生风瘀痰热毒

缺血性中风好发于中老年人，盖因肾精亏虚为本，髓海空虚，虚火上扰，加之脑中气街不通，脑络失养，致使脑络中血涩不畅，易发为中风。肾藏精以化气，精足髓充、脑络畅行则脑神旺盛、清灵畅达，同时血液的正常运行都须靠肾气的激发和推动，若肾气虚弱，元气不足，五脏之气化乏源，可致气虚无力行血而瘀阻脑络，气不顺则风生，此乃风自内生之理；瘀阻脑络，津液凝聚，化生为痰，旁渗络外为饮，形成脑中“留饮”（即脑水肿）。正如《景岳全书·痰饮》中所云：“盖痰即水也，其本在肾……在肾者，以水不归元，水泛为痰也”。痰、痰、饮三者汇聚于脑，郁而化热，久留不去，众邪酿积，互结毒变。

《医林改错》有言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾之精气虚弱，气血逆调，血不调则成瘀，瘀阻津液则成痰，气不调可见三种表现，一则气郁则化火，二则气虚则寒生，三则气不顺则生风；姜天叙在《风劳臌膈·四大证治·中风》中云“津液者，血之余……血浊气滞则凝聚为痰……血之旁渗液也”。血涩不畅则成瘀，痰瘀互结，郁而化热，日久则酿积成毒。由此可知，中风之病机，以肾精气亏损为根本[9]，而化生风、瘀、痰、热、毒等病理要素[10]。

辨证论治

周德生教授认为缺血性中风以肾精亏虚，荣气虚滞为基本病机，风火痰热瘀毒互结，脑髓空虚，脑失滋养，神机失用，丧失而致缺血性中风的发生。肾藏精以化气，精足髓充、脑络畅行则脑神旺盛、清灵畅达，若肾气虚弱，元气不足，五脏之气化乏源，可致气虚无力行血，瘀阻脑络，气不顺则风生，此乃风自内生之理；脑络被阻，津液凝聚，化生为痰，旁渗络外为饮，气滞、瘀血、痰饮三者汇聚于脑，郁而化热，久留不去，众邪酿积，互结毒变而成缺血性中风。

治病必求于本，治疗缺血性中风，需以补肾培元为基本大法，根据风火痰热瘀毒之孰轻孰重，参照疾病分期，再佐以活血、化痰、通络、泄毒等，尤重辨证论治。薛己有言：“中风若因肾虚阴火而肝燥者，宜用六味地黄丸生肾水，滋肝血”，周德生教授主张精气血同补，补肾益精，祛瘀生新，使肾精得补，髓海获济，濡养脑络，脑神得以荣养，神机复灵。同时在处方用药上尤重辨证论治：兼有肝阳上亢者，见于中风兼有风眩者，可加平肝之药，如天麻、钩藤、白蒺藜之属；兼有燥热内盛者，见于中风兼有消渴者，需加养阴润燥之药，如天冬、麦冬、石斛、天花粉等；兼有痰瘀阻遏心络者，见于中风兼有心痹，适当加用豁痰化瘀、益气养阴之品，可合用小陷胸汤。

病案举隅

田某，男，61岁，于2022年7月12就诊。主诉：高血压病合并脑梗死后遗症10余年。症见：语言蹇涩，右上下肢活动不利。又伴麻痛、头晕，无目眩，记忆减退。纳食馨，夜寐谧。大便偶尔干结，尿不多。舌淡暗红苔黄，脉弦细。风眩、缺血性中风后遗症。肾精亏虚，肝阳上亢，髓海不足，脑络瘀阻。神经流贯阻滞，痰阻廉泉，经络失利。拟补肾平肝，豁痰化瘀，和血通络。处方：天麻10g，钩藤15 g，白蒺藜15 g，石决明15 g，黄芪20 g，当归10 g，熟地黄15 g，白芍10 g，川芎5 g，地龙10 g，胆南星5 g，炙水蛭5 g，鸡血藤15 g，桑枝15 g，山萸肉10 g，山药20 g，丹参10 g，益智仁15 g，石菖蒲5 g。14 剂，水煎服，2次/d。服药后诸症明显减轻。

按：本案中医诊断为风眩、缺血性中风后遗症。因患者基础疾病较多，病程较长，肾精亏虚，脑髓失养，有形之邪长期积聚脑络影响气血运行及津液输布，产生瘀血、痰浊，阻滞脑络，以“从肾治脑”思想论治，补益肾精，故患者肝血得养，脑髓得充。

总 结

基于以上论述，缺血性中风病机以肾虚为本，病位在脑之脉络，故临床治疗应以补肾填精，健脑通络为治本之法，益气豁痰，化瘀通络为辅，标本兼治，阴平阳秘，疾病乃愈。“从肾治脑”乃周德生教授经验之总结，遣方用药，思路明确，屡获奇效，今将此临证心得分享同道，望读者有所裨益。