运用部分《温病条辨》方辨治不寐案两则

唐可伟 朱 娣 赵爱萍

失眠为即使拥有合适的睡眠机会及睡眠环境，却仍对睡眠的时间和/或质量感到不满足，且影响日间社会功能的一种主观体验[1]，属中医“不寐”范畴，可表现为难以入睡、睡眠轻浅易醒、早醒及醒后疲乏等单独或同时出现的睡眠障碍。笔者临证发现，部分《温病条辨》（清·吴瑭著）方可辨治不寐，本文以薏苡竹叶散及连梅汤为例结合实案进行探讨。

1 薏苡竹叶散治验

患者，男，36岁，因“夜寐浅短易醒1年”于2022年8月1日初诊。入院前1年患者无明显诱因下出现夜寐浅短易醒，并见夜尿频次增加，少则一两次，多则三四次。平素嗜饮酒，饮后胃脘痞满，尿黄浊臭，或伴淋漓不畅，阳光照射后皮肤红疹、瘙痒。面肤油垢，舌质偏红，苔中后偏黄腻，脉数，尺部偏实。诊断：不寐之湿热内蕴中下二焦，上扰心胸之证。治拟清热利湿，宣化气机，仿薏苡竹叶散意。药用：生薏苡仁30 g，淡竹叶15 g，滑石粉10 g（布包），豆蔻粉6 g（后下），连翘10 g，茯苓15 g，通草3 g，泽兰15 g，炒谷芽30 g，5剂。水煎服，日1剂。

二诊（8月25日）：药后，患者依然自觉夜寐浅短易醒，夜尿减为1次，尿色较前转淡，淋漓不畅同前，舌苔中后黄腻有化。此为湿去热减之佳兆，当守原法继进，以增其效。上方去泽兰，加赤芍10 g，5剂。三诊（9月2日）：迭服中药，患者自觉夜寐明显改善，胃脘痞满消失，排尿较前通畅，皮肤红疹、瘙痒未作。舌质由偏红转为稍红，苔厚转薄，色黄无进退。仍以清热利湿之法为主，稍佐缓急解痉之品。续以上方5剂。此后，患者续以薏苡竹叶散加减再服5剂而夜寐大为改善，排尿畅快。

按语 《本草纲目·谷部》云：“酒，天之美禄也……少饮则和血行气，壮神御寒，消愁遣兴；痛饮则伤神耗血，损胃亡精，生痰动火。”本案患者平素应酬频繁，杯中之物，如数家珍，久之罹患湿热之疾，其症蕴于中下二焦，故见舌质偏红，苔中后偏黄腻，脉数，尺部偏实。湿性黏腻难化，犯于中州，脾胃升降不利，则见胃脘痞满；犯于下焦，膀胱气化失司，则又小溲不畅，夜尿频繁，因其湿中夹热，故又尿黄浊臭。湿热之邪上扰心胸，阳不入阴，遂见夜寐浅短易醒；侵及头面、肌肤，遂又面肤油垢，皮肤红疹、瘙痒。《温病条辨·中焦篇》有云：“湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”吴瑭认为，湿热郁阻，表里同病，可用薏苡竹叶散。笔者认为，此方当为湿热内蕴中下二焦主方。该方选用豆蔻粉畅中，薏苡仁渗下，伍以茯苓共奏宣利中下二焦湿浊之功；并以通草、滑石粉甘淡泻热于下，淡竹叶、连翘辛凉透热于表。初诊时入泽兰以利血分之湿，二诊、三诊时入赤芍以解经脉拘挛。药证相合，故能服药20剂而诸症大减。

2 连梅汤治验

患者，女，82岁，因“夜难入眠两年，加重伴头晕两个月”于2022年8月25日初诊。入院前两年患者无明显诱因下出现夜难入眠，需每晚口服艾司唑仑片1 mg尚可安睡4～5小时。近两个月症状加重，每晚必服艾司唑仑片2 mg方可入眠，并见头晕、心悸，发无规律，止无定数，神疲乏力，夜半腹痛，尿频急少，大便2～3日一行。舌质偏红，苔薄净，脉劲数。诊断：不寐之肝风内动，阴液衰少之证。治拟养阴熄风，宁心安神，仿连梅汤法。药用：乌梅15 g，炒黄连3 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g克（先煎），太子参15 g，生地黄15 g，麦冬15 g，川牛膝15 g，怀牛膝15 g，炒谷芽30 g，5剂。水煎服，日1剂。

二诊（9月1日）：患者头晕、心悸频次减少，大便隔日一行，夜难入眠暂无进退，新添舌尖灼热之象。舌脉同前。目前肝风虽减，阴液未复，心神未宁，故再拟连梅汤法继进。药用：乌梅15 g，炒黄连3 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），生地黄15 g，麦冬15 g，钩藤30 g（后下），淡竹叶15 g，淮小麦30 g，5剂。水煎服，日1剂。三诊（9月7日）：患者夜寐明显改善，入夜服用艾司唑仑片1 mg即可安睡，头晕大减，大便每日一行，唯尿频急少、舌尖灼热无进退。舌脉同前。效不更方，仍守前法，上方5剂。此后，患者仍以连梅汤加减再服5剂而尿量增加，舌热消失。

按语 本案患者为老年女性，病日已久，症状繁多，笔者以舌脉入手辨治。其人肝风劲急，消灼津液，故见舌质偏红，苔薄净，脉劲数。风为阳邪，其性向上，犯于头窍、心神，则见头晕、心悸，夜难入眠，“风善行而数变”，因此，头晕、心悸发无规律，止无定数。风性窜动，横逆犯脾，遂见夜半腹痛；下迫膀胱，遂又尿频急少。风性销蚀，灼伤津液，故又大便干燥，2～3日一行。《温病条辨·下焦篇》有云：“暑邪深入少阴消渴者，连梅汤主之；入厥阴麻痹者，连梅汤主之；心热烦躁神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤。”吴瑭认为，暑温消渴、麻痹、烦躁可用连梅汤治疗。笔者认为，此方当为肝风内动，阴液衰少主方。该方取乌梅酸苦熄风，佐以炒黄连可达清热泻火之功，伍以生地黄、麦冬、阿胶又有养阴益精之效。本案患者精血亏虚不甚，且又夏秋交界之季，江南湿热仍盛，遂未使用阿胶。初诊时，入生龙骨、生牡蛎以强镇摄之功，入川、怀牛膝以达清利之效，并予太子参益气生津；二诊、三诊时，以乌梅伍钩藤可增熄风之功，淡竹叶伍炒黄连又增清热之效。药证合拍，故能服药20剂而夜寐改善，余症轻浅。

3 体会

《温病条辨》为重要的温病学专著，其所创的银翘散、桑菊饮等方可用于外感风温病。笔者临证发现，本书多数处方可用于内科杂病，原因可归纳为以下三点：其一，中医治病讲究辨证（机）论治，以证（机）定法、立方、施药，如不同的疾病，或外感病，或内伤杂病，在其发展、变化过程中，出现了相同的证候（病机），即可采用同一种方法治疗，即“异病同治”，故温病方可用于不寐的治疗。其二，吴瑭使用的三焦辨证虽为温病所设，然三焦既属部位概念，又属功能概念，如《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，认为三焦当有输布水液之功；又如《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”“所以府有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳”，认为三焦当有主持诸气，且总司全身气机，以及实行气化的功能；三焦又为肾之火腑，相火可借其道自下而上，游行布散于周身，可达少火生气之效。故三焦不利可有水停、气郁、火炎之象，三焦辨证可用于不寐的治疗。本文薏苡竹叶散治疗不寐案病位在中下二焦，既有水停，又有火炎之象，故可产生湿热之疾，通过清热利湿，宣化气机而取佳效。其三，温病后期多可内陷厥阴，而有肝病或心包病，内科杂病无论病于三阳，亦或太阴、少阴，其成慢病阶段皆有同样转归。本文连梅汤治疗不寐案即为病陷厥阴之变，故取乌梅、生地、炒黄连等为君臣之药，并以钩藤辅之亦有佳效。