不同隔离屏障材料对宫腔粘连分离术后患者月经恢复的影响

夏星璐 范素鸿 徐小敏 张云锋 徐金贵

宫腔粘连是由于子宫内膜基底层受到机械损伤或感染损伤，导致宫腔或宫颈管形成肌纤维或严重结缔组织粘连，可引起月经量减少、闭经、不孕、反复流产、产科并发症等，也可导致产妇分娩低体重儿[1]，是导致育龄期不孕的重要原因之一。宫腔镜下宫腔粘连分离术是宫腔粘连的首选治疗方法，术后宫腔内放置预防粘连材料及装置，是目前预防再粘连的常规方法。本文通过探讨宫腔镜下宫腔粘连分离术后使用三种不同的隔离屏障材料，对患者宫腔形态、月经恢复及妊娠的影响，旨在降低宫腔粘连分离术后再粘连率，恢复宫腔形态，改善月经情况，提高妊娠率。

康川司法所接收的社区服刑人员一般为被判处缓刑的人员。在缓刑期内，如果服刑人员遵守法律规定并遵守社区矫正的工作规定，在缓刑期满30日前，社区服刑人员写出个人总结上交司法所。矫正期满时，司法所根据服刑人员的实际表现填写鉴定矫正期满表并公开宣告解除社区矫正。湟中县司法局向社区服刑人员发出解除社区矫正的证明书，之后便将解除社区矫正的人员纳入安置帮教管理工作中。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 收集我院2020年1月至2021年12月住院治疗的中重度宫腔粘连患者42例。纳入标准：符合《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》中重度宫腔粘连相关标准；年龄＜41岁；有生育要求；卵巢功能处于正常水平，未提示早发性卵巢功能不全。排除标准：处于生殖道急性感染期；有血栓病史；乳腺超声提示乳腺恶性肿瘤可能；妇科恶性肿瘤疾病史，如子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等。本方案经我院医学伦理委员会审批通过（伦理编号：2020-044-01号），术前患者均签署知情同意书。随机分为A组15例、B组14例与C组13例。

1.2 手术及干预方法 三组均取膀胱截石位，宫颈管扩张至9号Hegar宫颈扩张器顺利通过，膨宫压力100～120 mm Hg，膨宫液流速150～250 mL/min，全面评估宫腔形态，判断宫腔粘连部位，了解宫腔及宫颈管形态。采用传统单极电切分离宫腔粘连：膨宫液体选择5%甘露醇，电切功率100 W，电凝功率80 W，以“犁状”形式自宫底部至宫体部逐一电切粘连部位，切除多余瘢痕组织，尽可能暴露双侧输卵管开口，恢复宫腔正常解剖结构。A组术后放置18号Foley导尿管球囊及可吸收医用膜（成都迪康中科生物医学材料有限公司生产，规格：100 mm×150 mm×D3）：术毕向球囊内注入0.9%氯化钠注射液0.5～1 mL后鼓起球囊，将可吸收医用膜中心剪开一直径约6 mm圆孔如伞状装在导尿管顶端，将导尿管球囊及可吸收医用膜共同放入宫腔内，再向球囊内注入0.9%氯化钠注射液2.5～4 mL。B组术后放置18号Foley导尿管球囊及手术防粘连液（赛克赛斯生物科技股份有限公司生产，10 mL/支）：术毕取适量手术防粘连液注入宫腔内再放置导尿管球囊。C组术后放置18号Foley导尿管球囊及宫腔用交联透明质酸钠凝胶（常州百瑞吉生物医药有限公司生产，3 mL/支）：术毕取适量宫腔用交联透明质酸钠凝胶注入宫腔内再放置导尿管球囊。三组均于术后次日出院，间隔1天至门诊阴道消毒，并口服抗生素预防感染，导尿管球囊于术后第7天在门诊拔除。术后规律口服戊酸雌二醇片，每次2 mg，每日两次；于月经后半周期加用地屈孕酮片，每次10 mg，每日两次口服治疗。

最后，相关部门分工协作、紧密配合，全盘掌管课题资金的使用。应由科管科负责监督检查课题实施执行情况；项目负责人每季度召开会议，向财务科、科管科汇报项目经费使用情况及项目进展情况；财务科根据课题预算表和决算表、财务项目支出表、财务原始凭证、固定资产台账、公共实验室的实物资产、科管科的课题结题验收材料，全程监管课题经费使用情况。

本文中B组选择的手术防粘连剂为壳聚糖类材料。透明质酸钠及羧甲基壳聚糖属于生物胶类材料，以润滑为优势，需在宫腔内持续存在72小时以上方可发挥屏障作用[5]，但其具有流动性，易流出宫颈管，降低屏障功能。A组选用的材料聚DL乳酸可吸收医用膜，较透明质酸钠预防腹部手术后肠粘连更有优势，可根据需要折叠、剪切、塑形，覆盖于创面后立即贴附于组织，组织相容性好，使用后两周开始降解，8周后完全降解，各级降解产物均对人体无毒副作用[6]。将可吸收医用膜+宫内节育器联合应用于预防宫腔粘连中，效果优于单纯使用宫内节育器或宫内节育器联合透明质酸钠治疗[7]。但本文结果与以上研究略有不同，A组月经好转率低于C组，原因可能因7天取出Foley导尿管球囊这一操作影响可吸收医用膜在宫腔内完整平铺，导致再次发生宫腔局部粘连，降低有效率。

2.2 三组月经好转及术后妊娠情况比较 A组月经好转10例（10/15），B组月经好转13例（13/14），C组月经好转13例（13/13）。三组月经好转率比较，差异有统计学意义（χ2= 7.19，P＜0.05）。术后有强烈妊娠需求并积极备孕22例，其中成功受孕10例（45.5%）。A组积极备孕6例中成功受孕3例（3/6），B组积极备孕10例中成功受孕6例（6/10），C组积极备孕6例中成功受孕1例（1/6）。三组自然妊娠成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 结果

临床预防宫腔再次粘连的关键是使用隔离创面的屏障治疗，常用的隔离屏障方式有宫内节育器、充水球囊，透明质酸钠、羧甲基壳聚糖等。充水球囊面积大，能充分隔离宫腔避免粘连分离后的新鲜创面在愈合过程中再次粘连，效果优于宫内节育器[2]。宫腔粘连分离术后使用导尿管球囊可使月经改善率达到81.4%～95.0%[3]，但导尿管球囊有经阴道与外界相连的外露导管，存在继发感染风险，建议放置时间不超过7天[4]。本文选择18号Foley导尿管球囊，放置期间予间断阴道消毒并口服抗生素预防感染，7天后拔除。但取出球囊后，分离的子宫内壁依旧有再次发生粘连的风险，选择合适的物理隔离屏障，用于预防宫腔粘连尤为重要。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料（年龄、宫腔粘连评分）以（）表示，组间比较采用F检验；计数资料（月经好转率、自然妊娠成功率）以百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

垂直流人工湿地主要优点在于：（1）存在污染物高效处置且效果稳定的优势；（2）该方案同时也具备较高的单位处理效率，相比较于水平潜流人工湿地来说，具有较高的硝化能力；（3）此种方式不需占用过多的土地资源。

3 讨论

2.1 三组一般情况比较 A组：年龄平均（29.4±5.9）岁；宫腔粘连评分（14.5±4.2）分。B组：年龄平均（32.1±5.3）岁；宫腔粘连评分（15.4±3.7）分。C组：年龄平均（32.2±4.2）岁；宫腔粘连评分（13.8±2.6）分。三组年龄、宫腔粘连评分比较，差异均无统计学意义（F= 1.33、0.99，P＞0.05）。

1.3 观察指标 三组术后两个月月经好转情况，术后6个月成功自然妊娠情况。① 患者的主观感觉：患者自觉月经量正常则提示月经情况好转；② 询问患者月经周期性、经期及规律性：当患者月经周期（28±7）天，经期3～7天，月经规律则符合月经情况好转；③ 询问患者每次经期中经量最多的当天使用日用卫生巾（长度240 mm）的血染面积：当月经血的血染面积＞整个卫生巾面积的1/3，提示月经情况好转。以上三项均正常，则判定为月经好转。

互联网的兴起造就了电子商务时代，并改变了人们日常的生活方式，包括沟通方式、娱乐方式、购物方式、支付方式、学习方式等。2017年8月中国互联网络信息中心（CNNIC）发布第42次《中国互联网络发展状况统计报告》显示：“截至2018年6月，中国网民规模达到8.02亿，占全球网民总数的五分之一，互联网普及率为57.7%，超过全球平均水平；互联网为代表的数字技术正在加速与经济社会各领域深度融合，成为促进我国消费升级、经济社会转型、构建国家竞争新优势的重要推动力。”①

C组使用的手术防粘连剂是交联透明质酸钠凝胶，呈胶冻状，流动性较透明质酸及羧甲基壳聚糖差，在人体内吸收时间超过7天，能相对长久地保留在宫腔内，发挥其优势，降低再粘连风险。本文结果显示，C组月经好转率明显优于A组和B组，提示交联透明质酸钠凝胶在中重度宫腔粘连手术患者应用中，对于改善宫腔形态及环境起到积极作用。

通过Meta分析方法分析394例接受宫腔镜粘连松解术的患者，结果显示透明质酸凝胶可降低宫腔粘连复发率，但对宫腔粘连分离后的妊娠率无显著影响[8]。使用抗粘连凝胶使受孕率提高15%、活产的目标和功效为85%，提示腔镜粘连分离术后使用生物隔离材料对妊娠成功活产率有一定帮助[9]。本文C组月经好转率最高，但B组成功受孕率略高。C组中6例积极备孕患者手术时间最早为2020年12月，而B组10例积极备孕患者手术时间最早为2020年6月，较C组随访时间更长，不排除随访时间短造成数据偏差。本文中有强烈妊娠需求并积极备孕患者共22例，人数相对较少，不能确切比较三种生物屏障对妊娠率的影响，需进一步扩大样本数量进一步研究。

综上所述，使用不同宫腔预防粘连材料对月经情况好转有帮助，其中效果最好的材料是宫腔用交联透明质酸钠凝胶。宫腔用交联透明质酸钠凝胶为胶冻状，宫腔内保存时间长，发挥优势改善月经情况。