心脏外科护士经历术后患者抢救失败体验的质性研究

赵利梅，肖鹏飞

（厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361000）

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是一种危及生命的心血管疾病，通常需要行紧急手术治疗[1]，但手术死亡率高达18%～25%[2]，住院死亡率为17.7%[3]。有报告[4]指出，护士在经历患者抢救无效死亡后，常常感受不到支持，也没有做好心理准备。护士面对抢救失败（failure to rescue，FTR）事件后，会引起一系列心理应激反应[5]。患者的痛苦及其家属的悲伤会使护士出现不同程度的焦虑、恐惧、无助及内疚等负面情绪[6]。这种负面情绪很可能对其健康和未来的护理实践产生不利影响[7]。所以，护士首先需要处理自己面对死亡的情绪及态度[8]。目前的研究对象多为安宁疗护护士[9]，对经常需要面对患者突发性死亡的心脏外科护士研究较少，故本研究采用半结构式访谈法，了解心脏外科护士的内心感受及经历，以期为后续相关研究提供理论支持。

1 对象

2022 年7—9 月选取某三级甲等医院心脏外科的临床护士作为研究对象。纳入标准：经历过心脏手术后患者抢救失败事件；已取得护士执业资格；在职护士；自愿参加本研究并同意录音者。排除标准：他院进修护士；休假者。访谈人数以资料达到饱和为准。

2 方法

2.1 访谈提纲

访谈问题：可以谈谈您对主动脉夹层患者术后抢救失败事件的亲身经历吗？您经历术后抢救失败事件时，内心是什么感受？

2.2 资料收集

与研究对象约定访谈时间及地点，说明本次研究的目的、方法，告知其会进行录音，取得其知情同意，承诺保护研究对象的隐私。采用半结构式访谈法收集资料，由两名研究者与一名研究对象进行访谈，一人提问，另一人记录，访谈时间15～30分钟。访谈过程中注意观察和记录访谈对象的表情、情绪、肢体动作及语调等非语言性信息。访谈地点选在心脏外科会议室，确保访谈对象在不被干扰的情况下完成本次访谈。

2.3 资料分析

访谈结束后，于24 小时内将访谈录音逐字转录为文字，并提炼关键语句。转录为文字时若有疑问，可与访谈对象电话联系进行求证，以保证研究的严谨性。使用N1～N12 对研究对象编码，采用Colaizzi 七步分析法[9]进行数据分析。具体步骤为：（1）反复阅读访谈对象的描述，了解其体验并理解其叙述。（2）提取与现象相关的重要陈述。（3）为这些重要陈述定义。（4）将含义相同的定义归为共同主题组并进行验证。（5）对某一现象进行详尽描述。（6）与访谈对象验证访谈结果。（7）将访谈对象的变化纳入最终描述。

3 结果

3.1 访谈对象基本特征

访谈对象中，男2 人（16.7%），女10 人（83.3%）；年龄23～46 岁，平均（32.17±4.13）岁；工作年限1～23 年，平均（10.33±4.64）年。12 名访谈对象均完成访谈。

3.2 关键主题

经过反复听取访谈内容，核对及深入分析资料，最终得出5个主题，分别为：事发突然，出乎意料且不可预防；护士保护角色强化；护士情绪准备不足；重塑护理实践；新进护士临床推理能力不足。

3.2.1 事发突然，出乎意料且不可预防 患者的病情变化总是突然发生的，多位护士表示当患者出现病情变化时，总是事发突然且变化速度很快，往往不能预防。N3：“我记得很清楚，当时很震惊。我们都觉得不应该发生。患者是二尖瓣术后，发生意外的那天已经准备出院了。但是，当天早晨快要交班的时候，患者家属突然跑来说患者吐了，我们赶过去的时候患者已经没有意识了。我们一边打电话通知医生，一边抢救，但最后没有成功。所有人都很意外，家属情绪也很糟糕，表示不能接受，因为患者手术后情况很好，人也很年轻，这完全出乎意料。”N11：“我们按护理级别巡视患者，而且也在不断地换点滴及发口服药或者因为一些其他事情，一直穿梭在病房。有些患者病情发生变化，报告医生对症处理后就会缓解，但有一些患者的情况即使发现了，也处理了，（患者）还是会去世。我觉得这种事情没有办法预防，我们也没有办法预防。”N9：“我们用了好几组升压药维持患者的血压，也用了好几组利多卡因让他的心律转为窦性心律，但是都没有成功，主治医生一直守着患者到凌晨3 点，做了一切该做的和可以做的治疗，但是患者还是死了，我们都很意外，一般来讲年轻人术后恢复比较快，这位患者才30 岁出头，没人想到他会离开。”N2：“我交接班查房走到34 床的时候，病床空空的，同事说患者从早上就进去抢救了，情况不好，没有抢救过来。我很吃惊（嘴巴和眼睛张大、眉毛上挑），他昨天还很开心地说医生告诉他今天可以出院了，哎（低头）。”

3.2.2 护士保护角色强化 尽管护士未曾将术后抢救失败事件与其病情变化观察联系在一起，但大多数护士将自己视作患者的“保护者”。护士工作内容包括观察患者病情变化，并及时向医生报告。一些护士认为通过密切观察患者的病情可以挽救其生命。N7：“作为一名护士，我们就相当于‘侦察兵’，要密切观察自己的患者，虽然有早期预警评分，但根本不起作用，患者病情变化时，没有人会跑去写护理记录，然后等着分数跳出后才判断病情很危重。我们都是直接上报医生，赶紧准备抢救，只要争分夺秒，还是有很多患者能被抢救过来的。”一些资深护士表示会担忧新进护士这方面技能的习得问题。N8：“一开始新来的护士不知道应该将患者的哪些情况报告医生，哪些不需要报告。但是，问题往往就会出在不报告的那次（捂脸）。我们培养初级护士的这些技能，告诉他们不管事情多么简单，都不能掉以轻心，觉得不对，就要说出来。”另外，调查对象也表达了求助他人帮忙评估可疑情况的重要性。N9：“如果觉得有什么不对劲的地方，自己又拿不定主意，我会找经验丰富的同事帮我看看，问问他的意见，然后决定下一步该怎么做。”也有护士表示巡视的结果会因护士不同而有所不同。N1：“比较年轻的护士一般不敢根据自己的发现采取一些优先措施，会直接上报医生，当医生需要患者的某些数据时，年轻护士还需要再去确认、打电话，比较耗费时间。当然，并不是说这样做是错的。而有经验的护士会根据患者的病情变化立即做一些处理，有时候患者血氧饱和度有点低，他们会先排查是不是手指夹或吸氧管道出现问题，然后做血气分析，看看患者的各项指标，等医生来了后对基本情况也能尽快了解。”

3.2.3 护士情绪准备不足 无论教育背景和经验如何，护士在面对术后抢救失败时，都会觉得情绪准备不足，表现为意外、震惊及难以置信。N10：“患者从ICU 转出的时候看起来状态挺好，那几天我一直是他的责任护士，医生也说如果没问题明天就可以回家了。但是我第二天去接班的时候，他在前一天夜里已经……真的很吃惊，第一反应就是问为什么。每次遇到这种事情就会觉得生命很脆弱，即使住在医院，离医生这么近，都没有办法抢救回来。”此外，还有一些人表现为内疚。N4：“我们医护人员一般不会对患者承诺，尤其是做这种手术风险很大。但是有次一个患者住了很长时间，她向我打听手术的事情，毕竟心脏手术风险谁都说不好，我想安慰她，就说了比较多的成功案例，还说等她做完手术，我还会继续照顾她，让她安心休息。但是，她没有从手术台上下来，我知道这个消息时心情很糟糕，一整天都很沉重，觉得自己对她说了假话似的。”虽然护士情绪有波动，内心感到震撼，但是仍然可以完成照顾其他患者的工作，可以很好地缓解内心的压力。N11：“那是一次让人心跳加速的经历，当时我刚参加工作几个月，第一次自己单独抢救，我感觉浑身有点发抖，肌肉都处于紧绷状态，精神也高度紧张，但我知道必须坚持到下班，完成该做的工作。”N5：“我遇到很多次这种情况了，知道必须将自己的感受放在一边，赶紧把这位患者的事情处理完毕。因为，还有其他患者在等着我，医院没有足够的人力让我一直待在一个患者的床边。”值得注意的是，护士对于预期死亡及意外死亡的感受差异很大。N12：“我去过肿瘤内科，那里有很多临终患者，家属和我们都知道患者没有多长时间了，只是不知道具体是哪天。面对他们的离开大家表现得就比较平静。但是，在我们科这种术后发生意外的，大家就感觉比较突然，没有心理准备，尤其是一些患者就是测了个血压，左右上肢血压差距有点大，只是过来看一下，发现是动脉夹层，进行了紧急手术，然后就没有然后了，让人猝不及防。”

3.2.4 重塑护理实践 几乎所有护士都谈到此类事件对他们未来护理实践的影响。每当回想抢救过程时，就会强烈地感受到病情变化的速度、生命的流失速度，这种经历不仅促使其成长，还使其意识到自己的责任。N7：“抢救完的那几天，每当空闲的时候我会不自觉地回想那天的事情，一遍又一遍，想自己有没有哪里做得不够好，一直在想这个事情，希望下次抢救时自己可以做得更好，可以成功。”资深护士表示这时更能体现自身价值。N8：“有一次我是中午班，我和一名年轻护士搭班，她刚来不久，一名患者病情出现变化，年轻护士先联系了医生，然后过来叫我帮忙。面对各种又快又多又急的医嘱，她觉得应付不过来，有点慌乱，希望我帮助她处理。她觉得我很厉害，我也很乐意帮助她，对自己更有信心了。”也有护士表示，见过很多生死且工作忙碌，会导致自身同理心被弱化。N6：“我希望我能多一点同情心，多安慰患者家属。但是，其他患者呼叫的铃声一直在响，我甚至没有时间多说一句话，就要匆匆赶去下一位患者的床边。”N12：“看得多了，没有刚上班时反应那么大了，希望赶紧处理好，然后去做其他应该做的事情，要不然工作做不完。”

3.2.5 新进护士临床推理能力不足 由于缺乏处理患者病情恶化和其他紧急情况的经验，许多新进护士无暇顾及提升识别和防止抢救失败必需的临床推理能力，表现在以下3 方面。（1）学校注重技能操作训练，通过观察患者病情变化进行临床推断的培训较少。N6：“学校操作训练时的关注点在铺床、输液、无菌操作上面，不关注患者出现某些情况后我应该做出哪些反应。所以，当患者出现一些症状，接下来会出现哪些症状，我都不知道，也和书本上学的联系不到一起，很多知识是在独立值班尤其是独立值夜班后学到的。”（2）学校理论教学有“剧本”，但临床患者却各式各样，理论教学没有收到预期效果。N4：“理论学习对抢救没什么用，理论教学时用物都是提前准备好的，患者的反应也是预设的。但是，实际情况并不是这样的，有时我们需要跑到别的科室借药，甚至会出现抢救车轮子坏了的情况。总之，什么事情都会发生，所以还是要通过真实经历才能得到锻炼。”（3）临床带教多是“遇到什么讲什么，遇到什么学习什么”的教学模式，新进护士不能全面掌握临床操作技能。N2：“由于轮转期间没遇到过抢救，所以当我独立值班遇到时，都不知道自己需要做什么，把抢救车推来后，自己只能站在那里等医生过来。”N10：“实习时会被安排去做一些力所能及的事。由于不是一直站在那里看老师怎么做，所以很少能看到抢救全过程。独立值班时，面对那些没见过的操作就没什么底气。”N3：“真的有点不堪重负，我刚上班，所有的东西都要学。每天早晨还没到医院我就在想等会要做什么，别忘了做什么。所以，当我走进病房时，根本没办法关注患者。因为我还处于焦虑状态，有些不知所措。”

4 讨论

态度是行为的决定因素。但是，护士往往很难做到将情感与工作分离，患者死亡，尤其是意外或突然死亡会给护士造成巨大影响，可能引发其退缩、死亡恐惧（害怕家人或自己突然死亡）及回避死亡（避免讨论死亡相关话题）的行为[10-11]。

4.1 资深护士及临床经验丰富的护士能更积极地应对术后抢救失败事件

年龄[12]及临床经验是护士死亡应对能力的影响因素[13-14]。本研究结果显示，资深护士更有抢救经验，死亡应对与情绪管理能力更强，面对死亡事件时将个人情感与工作的矛盾处理得更好，这与唐鲁[15]的研究结果一致。分析原因为，低年资护士缺少工作经验与相关能力培训，面对死亡事件时更容易紧张、不知所措。也有研究表明，面对死亡事件，高年资护士常常表现得更加冷静，甚至是司空见惯，这与本研究中资深护士同理心减弱的结果相似。而Lien 等[16-17]则有不同看法，他们认为尽管高年资护士会遇到更多FTR 事件，丰富的临床经验也有可能消除其对死亡的负面情绪，但其仍可能面临逃离接受[8]、睡眠障碍、易怒等其他问题，从而影响其处理死亡相关事件的情绪。

4.2 护士对重型疾病及临终状态患者发生抢救失败事件的接受度更高

患者的疾病种类及健康状态是护士FTR 事件处理能力的影响因素。研究结果显示，临终状态或姑息治疗的患者死亡对护士的影响相对较小。Cheung 等[13]的研究也得出相似结论，其调查了多家医疗机构的572 名医务工作者和社会护理工作者的死亡相关工作胜任力，结果显示，急诊科工作人员的死亡相关工作胜任力得分相对较低，可能与急诊科工作节奏快，工作人员忙于提供快速护理服务，对安宁疗护的关注较少有关。护士对于处于安宁疗护状态的患者死亡接受度较高，而患者突发或意外死亡则会给其造成较大心理冲击，对其生活或心理产生影响。

4.3 加强新进护士临床实践

新进护士处于角色转变期，需要面对复杂的工作内容及转型挑战[18]，因此对各类培训的接受度较低，而真正掌握抢救技能是在独立值班尤其是独立值夜班后。临床护士抢救技能的习得有以下几个阶段：在校理论学习—实习时的观摩学习—入职后跟随带教教师学习—独立上班后的实践学习。访谈结果显示，错过第二、三阶段学习，或者学习过程不完整，会对护士后期临床工作的开展产生一定影响。建议医院及相关部门针对新进护士临床轮转设置必须学习并掌握的项目，在理论教学及带教后，进行床边全程观摩或在带教教师监督下进行临床实践，以弥补其他培训的不足。

4.4 关注需要经常面对抢救失败事件的护士群体，进行心理疏导

医院及相关部门应定期开设心理学培训或死亡教育[19]，结合护士工作实际和个体差异，将理论与实践相结合，定期开展心理体检[20]，使护士掌握有效的自我调适方法。同时，鼓励护士主动交流FTR 事件的护理经验及感受，及时发现问题，进行针对性指导，引导护士树立正确的临终护理观念。有研究显示，应对策略教育项目、充分的社会支持、上级支持、同伴支持及慕课线上培训[21-23]等均可有效预防焦虑，减轻心理压力，使干预对象做好心理准备，识别在应对死亡事件时可能遇到的困难或障碍，提升自我效能感，相信自己有能力对环境的刺激做出反应，进而采取积极的应对策略。有学者[3，24]构建了主动脉夹层术后患者早期死亡危险因素模型，对降低患者早期死亡率有一定的临床实用性，相关部门可根据科室实际情况将此作为补充工具，对医生做出诊疗决策进行指导。

综上所述，护士在经历多次FTR 事件后，心理状态会有所改变，从最初的意外、震惊、慌乱，到后来的成长获益，责任感及推理能力得以增强。较强的死亡应对能力能够消除护士内疚、焦虑或共情疲劳等不良情绪，有利于护士身心健康，是护士为临终患者有效开展死亡教育的基础，有助于护士为患者提供心理支持，进而提高临终患者死亡质量。