化痰散瘀汤治疗斑块型银屑病（痰瘀互结证）疗效观察及临床作用机制研究∗

代昌波，张 军，马一平

1 苏州市中医医院，江苏 苏州 215007； 2 遵义市中医院皮肤科，贵州 遵义 563099；3 中国医学科学院皮肤病研究所，江苏 南京 210042

银屑病是临床常见的慢性复发性炎症性皮肤病，其患病率在世界不同地区的有着较明显的差异，其在欧美国家患病率约1.5%～3%，而在我国的患病率约0.47%［1-3］。斑块型银屑病是银屑病的常见类型，相当于寻常型银屑病的静止期。西医治疗斑块型银屑病以糖皮质激素、生物制剂及维生素D3 衍生物为主，疗效不尽理想。中医认为，“瘀”是导致银屑病由进行期转入静止期的关键，从瘀论治斑块型银屑病是治疗斑块型银屑病的重要方法［4］。但在临床实践中发现，单纯采用活血化瘀法治疗银屑病效果并不十分理想［5］。笔者认为痰、瘀互相为患，血瘀能导致痰阻，而痰阻又会进一步加重血瘀，因而猜测在活血化瘀治疗基础上联合化痰法可提高斑块型银屑病的治疗效果。基于此，本研究采用化痰散瘀汤治疗斑块型银屑病，并从证候评分、血清免疫细胞因子、银屑病皮损面积和严重程度指数（psoriasis area and severity index，PASI）评分、皮肤病生活质量指数调 查 表（dermatology life quality index，DLQI）评分等多种角度探讨化痰散瘀汤的作用机制。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2018 年9 月至2020 年4 月在苏州市中医医院就诊的斑块型银屑病患者80例，按照临床试验1∶1随机对照原则，分为观察组与对照组，每组40例。观察组中男24例，女16例；年龄20～63岁，平均年龄（40.15±5.11）岁；病程8个月至11年，平均病程（6.50±1.05）年；PASI评分7～17分，平均（10.39±0.86）分。对照组中男25 例，女15例；年龄21～64岁，平均年龄（40.21±5.13）岁；病程9 个月至11 年，平均病程（6.48±1.03）年；PASI评分7～17.5分，平均（10.46±0.93）分。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合斑块型银屑病诊断标准［6］且属痰瘀互结证者；2）年龄18～65 岁；3）斑块状皮损面积超过体表面积的2%者；4）近两年病情未表现出明显的季节性特征者；5）病程超过6个月者；6）自愿受试，签署知情同意书，且通过医院伦理委员会批准（文号：2018伦研批049）者。

1.3 排除标准排除：1）1 个月内进行系统的药物治疗者；2）合并免疫性疾病、细菌性上呼吸道感染等其他感染性疾病者；3）合并其他系统疾病者；4）近期采用创伤性手术治疗者；5）合并严重的精神类疾病者；6）妊娠期、哺乳期妇女及近期有生育计划者；7）对本研究药物有过敏反应者。

1.4 治疗方法对照组口服阿维A胶囊（重庆华邦制药有限公司，国药准字H20010126，规格：10 mg/粒），每次30 mg，每日1次；糠酸莫米松软膏［拜耳医药（上海）有限公司，国药准字H19991418，规格：5 g∶5 mg/支），每晚取适量涂于皮损处，每日1次。观察组在对照组治疗基础上加服化痰散瘀汤，药物组成：土茯苓30 g，威灵仙、生槐花、莪术、桃仁、当归、白术、红花、菝葜、茯苓各15 g，浙贝母、半夏、川芎各10 g，全蝎2 g。随症加减：情绪急躁者加郁金、柴胡；便干者加制大黄；皮肤瘙痒严重者加珍珠母、夜交藤。每日1剂，早晚温服。两组均连续治疗2周。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》［7］于治疗前后对皮损颜色、皮损肥厚浸润、瘙痒、肌肤甲错等症状进行量化评分，根据症状严重程度分别记0～6分，无症状表现记0分，轻度症状记2分，中度症状记4分，重度症状记6分。

1.5.2 PASI 评分 采用PASI 评分对患者治疗前后皮损面积和皮损严重程度进行评分，主要包括皮损面积、鳞屑、浸润与红斑症状等。计算公式为PASI总分=0.1×头部面积分×头部严重度评分+0.3×躯干面积分×躯干严重度评分+0.2×上肢面积分×上肢严重度评分+0.4×下肢面积分×下肢严重度评分，得分越高，表明皮损越严重。

1.5.3 DLQI 评分 采用DLQI 问卷评分于治疗前后进行生活质量评分，分别从社交、生活、工作、运动、家庭、心理、购物、穿衣、生理等方面评估患者生活质量，得分越高，代表生活质量越低。

1.5.4 免疫细胞因子检测 采集患者治疗前后晨起空腹外周静脉血，采用ELISA法测定血清干扰素γ（interferonγ，IFN-γ）、白细胞介素4（interleukin4，IL-4）、IL-17A、IL-10、IL-22，试剂盒均由上海蓝基生物科技有限公司提供。

1.5.5 临床疗效［8］痊愈：皮损完全消退，临床症状消失，中医证候积分降低95%以上。显效：皮损基本消退，临床症状显著改善，中医证候积分降低70%～94%。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，中医证候积分降低50%～69%。无效：皮损消退不明显，临床症状无缓解，甚至加重，中医证候积分降低不足50%。

1.5.6 不良反应 记录两组治疗过程中不良反应发生情况。

1.6 统计学方法使用SPSS 21.0 软件分析相关数据。计量资料使用±s表示，方差齐及符合正态性分布时，使用t检验，方差不齐及不符合正态性分布时，使用秩和检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候积分中医证候积分中皮损颜色、皮损肥厚浸润、瘙痒、肌肤甲错积分两组治疗后均明显降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分、PASl及DLQl评分比较（±s） 分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别DLQI评分16.14±3.12 7.41±0.89*#15.87±3.04 9.82±1.34*例数中医证候积分时间治疗前治疗后治疗前治疗后皮损肥厚浸润4.94±0.73 1.45±0.29*#4.99±0.66 2.51±0.38*瘙痒4.67±0.59 1.08±0.23*#4.72±0.55 2.16±0.31*肌肤甲错4.68±0.59 1.05±0.24*#4.75±0.65 2.17±0.32*PASI评分10.39±0.86 2.37±0.32*#10.46±0.93 6.20±0.45*40观察组对照组40皮损颜色4.89±0.62 1.26±0.21*#4.96±0.67 1.97±0.33*

2.2 PASl 及DLQl 评 分PASI 及DLQI 评 分 两 组治疗后均明显降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.3 血清免疫细胞因子治疗后两组血清IFN-γ、IL-17A、IL-22水平均明显降低（P＜0.05），IL-4及IL-10 水平均明显升高（P＜0.05），且上述指标观察组较对照组改善显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血清免疫细胞因子水平比较（±s） pg/mL

表2 两组治疗前后血清免疫细胞因子水平比较（±s） pg/mL

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组IL-22 261.63±16.75 171.05±11.24*#260.71±16.67 208.18±12.49*例数40 IFN-γ 95.19±12.62对照组40时间治疗前治疗后治疗前治疗后73.26±8.51*#94.93±13.17 82.26±9.35*IL-4 15.14±4.53 25.15±5.29*#14.25±4.62 19.72±4.81*IL-17A 84.17±3.19 42.38±2.93*#85.23±3.27 59.46±3.05*IL-10 22.68±2.73 35.05±3.28*#21.82±2.80 27.37±2.93*

2.4 临床疗效观察组痊愈7例（17.5%），显效18例（45.0%），有效12 例（30.0%），无效3 例（7.5%），总 有 效 率 为92.5%（37/40）；对 照 组 痊 愈4 例（10.0%），显效11 例（27.5%），有效15 例（37.5%），无效10例（25%），总有效率为75.0%（30/40）。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.5 不良反应治疗过程中，两组均未出现明显的药物不良反应。

3 讨论

银屑病是一种由多基因遗传因素控制、外界环境刺激及免疫系统疾病介导的皮肤疾病［9-10］。目前西医临床尚未研制出治疗斑块型银屑病的特效药物，多依靠生物制剂、免疫抑制剂、维甲酸类药物及激素药物等缓解患者临床症状，能够获得较好的短期疗效，但存在远期复发率高、药物副作用多、治疗成本高等弊端［11］。

银屑病属于中医“白疕”范畴。《中医皮肤性病学》中将本病的发病原因归于营血亏损，血热内蕴，肌肤失养［12］。早在《太平圣惠方》中记载：风湿邪气，客于肌腠，与气血相搏，致血气否涩，发为白疕。强调了“血气否涩”在银屑病中的重要作用，“否”指闭塞不通，“血气否涩”意在说明血液闭塞不通，即“瘀”的形成是造成银屑病发病的直接原因，也是导致本病病程迁延的关键因素。因此，从“瘀”论治银屑病可取得良好疗效。然而临床发现部分斑块型银屑病经传统的活血化瘀法治疗后疗效并不十分理想，经观察，该部分患者皮损斑块浸润肥厚，局部憋闷、无汗，并多伴有头重、形体肥胖、精神疲乏、肢体沉重、舌体胖、舌苔腻等症状和体征，且与一般的血瘀证患者相比较，该部分患者表现出的血瘀证症状和体征更为明显。因此有学者提出“痰浊阻遏，营卫不和”的“痰浊兼证”理论［13］。痰、瘀皆为阴邪，同气相求，在病理上可相互影响，既能因瘀生痰，也可因痰生瘀，二者同为致病因素，相互转化，胶结不解。笔者受此启发，采用化痰散瘀汤对斑块型银屑病进行痰瘀同治。方中桃仁、当归、川芎、红花活血化瘀、行气止痛；生槐花、土茯苓、菝葜清热凉血、燥湿解毒；茯苓、白术健脾益气、利水渗湿；威灵仙辛散温通，性猛善走，能够有效疏通痰阻血滞，发挥消痰散瘀之功；浙贝母清热解毒、化痰散结；全蝎、莪术破血消癓、活血散瘀、软解散结。全方共奏活血祛瘀、消痰散结之功。药理学研究表明，“桃仁-红花”药对提取物能够通过影响血流动力学、抑制血小板凝聚及血浆凝血来促进血液循环，从而发挥活血祛瘀的功效［14］；当归多糖具有抗炎、调节机体免疫力、降脂等作用［15］；川芎具有抗凝血、抗血栓形成、抗炎、抗氧化的作用［16］；土茯苓具有抑菌、免疫抑制、抗炎等作用［17］；菝葜具有显著的抗炎、降脂、抗氧化、免疫抑制及活血化瘀的作用；茯苓具有显著的抗炎和免疫调节作用［18］；威灵仙具有镇痛、抗炎、抑菌、免疫抑制等多种作用［19］；浙贝母具有良好的祛痰和抗炎作用［20］。本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，证实化痰散瘀汤联合西药治疗斑块型银屑病，能够提高临床治疗效果。

研究证实，Th1/Th2 水平失调是导致银屑病发生的重要诱因［21］。IFN-γ由Th1类细胞分泌，在银屑病发病过程中能够促进角质形成细胞增生，刺激T 细胞增殖活化［22］。IL-4、IL-10 由Th2 类细胞分泌，前者能够刺激T 细胞与B 细胞活化增殖，具有免疫调节作用；后者是一种强效抗炎因子，能够使银屑病皮损斑块厚度变薄，抑制角质形成细胞发生过度分化与增殖。IL-17 细胞是一类区别于Th1 和Th2 的具有独立调节机制的辅助性T 细胞，IL-17A是IL-17细胞的主要组成成员，能够促进炎性细胞因子释放，在银屑病发病过程中具有致病作用［23］。IL-22主要由T淋巴细胞分泌，能够促进Th1 应答，抑制Th2 细胞释放IL-4，参与银屑病的发生过程［24］。本研究结果显示，治疗后两组IFN-γ、IL-17A、IL-22 水平均明显低于治疗前，IL-4 和IL-10 水平均明显高于治疗前，且观察组各项指标改善程度均明显优于对照组，说明化痰散瘀汤能够抑制IFN-γ、IL-17A、IL-22 表达，提高IL-4 和IL-10 水平，纠正Th1/Th2 比例失衡，有助于改善银屑病病情。此外，治疗后观察组中医证候积分、PASI 及DLQI 评分均明显低于对照组，进一步说明化痰散瘀汤能够改善本病患者皮损程度，缓解临床症状，有助于提高患者生活质量。

综上所述，化痰散瘀汤能有效改善斑块型银屑病（痰瘀互结证）患者皮损状况，缓解临床症状，有助于提高生活质量，其可能与调节IFN-γ、IL-4、IL-17A、IL-10、IL-22 等免疫细胞因子，纠正患者机体紊乱的免疫机能有关。