基于五脏系统论与三心理论探析慢性心力衰竭辨治特点

严士海,严 冬,李七一

心力衰竭是指心脏不能泵出足够的血液来满足身体需要的一种状态[1],归属于中医“心悸”“心水”“水肿”等范畴[2]。《素问·灵兰秘典论篇》有云:“心者,君主之官也,神明出焉”。心力衰竭与五脏均密切相关,主要病位在心,可因情志所伤等致心之气血阴阳俱虚,瘀血内生。心力衰竭病机以心为主,与其余四脏皆密切相关,其常见的咳喘、水肿、心悸等诸症均与五脏直接或间接相关,五脏病机是因五脏气血阴阳失衡而致相应病理变化,其强调了人体的整体联系,心力衰竭的发病原因较复杂,需要在整体观念的指导下从五脏分析,辨证论治[3]。

1 五脏病机与心力衰竭发生发展

1.1 主要病位在心,涉及五脏[4]《素问·口问》云:“心者,五脏六腑之主也……心动则五脏六腑皆摇。”心主神明,心力衰竭的发生发展与心之功能失调密切相关,心力衰竭涉及五脏,尤以心为主,心乃神之舍,人体各项生命活动均由心主宰。心的各项生理功能及其与他脏生理功能正常和谐,则心气充沛,心血通畅。若心动,则影响五脏六腑,他脏功能不调也影响心的功能,导致心之气血阴阳俱虚,瘀血内生,出现心悸、喘咳、鼓胀、水肿等心力衰竭诸症。肝主疏泄,畅达情志,肝之生理功能失调,则与情志不畅相关诸症显现。古人云:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏”。心主血脉,统运血液循环,肝主藏血,维持循环血量,机体血液循环维持与心肝两者密切相关。脾为后天之本,主运化,脾的生理功能调和,则气血调和,脾虚则气血失调,致心失所养而出现心力衰竭诸症。心主一身之血,肺主一身之气,心统运血液循环,肺主皮毛、司呼吸;气为血之帅,血为气之母,气之推动功能促进血液循环,血之承载功能使气得以运行。肾者主水,肾主水功能调和,肾气开阖有度,则机体水液代谢平衡。心肾水火二脏必须交通互济,阴阳才能得以平衡。心力衰竭则心气、心阳匮乏,心阳难以下降至肾,肾阳不得温养,日久则肾之阴阳俱亏,肾阳不足,则水道不畅,水液泛溢潴留,水肿诸症显现。肾阴不足则肾中之阴难以上承阴心,心阴不得涵养,出现心悸、喘咳之心力衰竭诸症。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”医圣张仲景提出“心水”病名,认为心水与心肾阳虚,水饮逆乱相关,治以温阳利水,创立真武汤、苓桂术甘汤、五苓散等方。现代名中医对慢性心力衰竭基本病机也多从阴阳辨析,许多医家从不同角度进行论述。陈可冀院士认为心力衰竭病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括,最根本中医病机为内虚,早期主要为心气心阳亏虚,中期脾阳受损,后期肾阳虚衰[5]。邓铁涛教授认为心力衰竭病位在心,涉及肺、肾、脾、肝,心为大主,心气不足为心力衰竭病之根本,辨治心力衰竭以阴阳为要,阴阳分治,又以益气温阳为要,重视顾护脾胃[6]。周仲瑛教授认为慢性心力衰竭属本虚标实,阴阳两虚为本,主张以益阴助阳、活血通脉为治则,强调脏腑整体观,温养心肾之时,注意阴中求阳以治其本[7]。颜德馨教授认为心体阴而用阳,心力衰竭的病机关键点是心气阳虚,心血瘀阻,在临床上将心力衰竭分为心气阳虚、心血瘀阻可以基本把握心力衰竭的辨治规律[8]。郭维琴教授认为心力衰竭主要由于五脏阳气虚衰,水饮瘀血互结而成,早期以气虚血瘀为主,中期以阳虚水泛为主,后期以阴阳俱虚为主,严重者则阳气虚脱[9]。姜德友教授认为心力衰竭本虚系心之本位正气不足,包括心气虚、心阴虚、心阳虚、心阴阳两虚,日久可累及肺、脾、肾三脏,导致心肺不足、心脾两虚、心肾亏虚等证[10]。

综上所述,心力衰竭之病以心阳虚衰为本,涉及五脏,心居胸中,为阳中之阳,心为五脏六腑之大主,心阳虚衰影响其他脏腑功能,而肺、脾、肾、肝的功能失司,则进一步加重心气心阳的亏虚。因此,在临床辨治过程中当紧密围绕心阳虚衰这一根本问题,同时兼顾五脏。

1.2 调治在心,兼顾五脏

1.2.1 调心重在三心同治[11-13]《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官也,神明出焉”。心主藏神,主神明,乃精神意识之首领。心为五脏六腑之大主,心动则五脏六腑皆摇。心主血脉,交汇全身血脉,心与脉管相连接,脉管通道全身血液运行,心脉乃人体循环运动的源动力,调心需强调活气血,方可维持循环,持续生命活动[14]。《内经》中提及“心主血脉”“脉舍神”。李东垣《脾胃论》曰:“心脉者,神之舍,神无所养,津液不行,不能生血脉也。心之神,真气之别名也,得血则生,血生则脉旺。”充分显示了“心主血脉”与“心主神志”二者密不可分的关系。血脉调和、心血充足是神志活动的物质基础。总之,心在心力衰竭中占据决定性地位,临床心力衰竭的治疗,应注重心的作用,强调三心同治,三心通常分别包括涉及心血管的器质性病变、心血管疾患的心理、心血管疾病人的功能康复。临床治疗时注重调养气血,使心主血脉和藏神的功能正常,阴阳平衡。临床上治疗常用灵芝、丹参、茯苓,除具有益气活血利水功效外,三者都有安神的作用,配伍陈皮理气解郁,缓解病人的焦虑、失眠等症状,强调“三心”治疗。

1.2.2 养血理气从心肝 心主血脉,推动血液运行于脉管内以营养全身。肝藏血,主贮藏血液和调节血量,维持机体正常生理功能。《素问·六节脏象论》云:“肝者罢极之本,魂之居也……以生血气”。肝者乃将军之官,谋虑出焉,肝主疏泄,主藏血,能助心行血,肝为刚脏,喜柔顺,有疏气理气之效,气顺则血行,若肝失疏泄,行血失司,一有拂逆,郁怒生焉,致气机郁结,气血运行不畅,心肝合并显现。“肝苦急,急食辛以散之”。临床常用柴胡、香附、川芎、合欢花、枳壳、木香、青皮等药物疏肝理气行血。

1.2.3 利水渗湿从心肾 肾乃先天之本,若先天之本不足,五脏六腑的生理功能必将受到影响,心力衰竭诸症显现。心为阳,属火,主藏神,居于上焦,肾为阴,属水,主藏精,居于下焦,心肾关系密切,临床治疗心肾同病时,要注重心肾两脏的相互交通。心火下降交于肾阴,肾水上升济于心阳,从而平衡心肾两脏的水火、升降关系,维持正常生理活动。若升降失司,水火失济,则必然出现心肾不交的病变,治疗时应注重交通心肾。肾者主水,肾主水功能调和,肾气开阖有度,则机体水液代谢平衡。心肾水火二脏必须交通互济,阴阳才能得以平衡。心力衰竭则心气、心阳匮乏,心阳难以下降至肾,肾阳不得温养,日久则肾之阴阳俱亏,肾阳不足,则水道不畅,水液泛溢潴留,水肿诸症显现。肾阴不足则肾中之阴难以上承阴心,心阴不得涵养,出现心悸、喘咳之心力衰竭诸症。临床上常运用黄芪、黄蜀葵花、茯苓,以益气活血、利尿通淋、渗湿利水,降低尿蛋白,强调“心肾” 同治。

1.2.4 益气养心从心脾 脾乃后天之本,主运化,脾气健运,则气血化生有序,心宁而神安,若心阳亏虚,则母病及子,导致脾气不足,脾失健运,气血化生不足,心神失养,则出现心力衰竭诸症,脾主统血,助心行血,临床治疗心力衰竭诸症,采用益气养心法时要注重心脾同治[15-17]。心力衰竭大多伴有后天之本的耗伤,治疗心力衰竭时要强调顾护脾胃,常用党参、黄芪、茯苓、白术等益气养心。临床上常配伍柴胡、陈皮,理气疏肝健脾,强调“心脾”同治。

1.2.5 养阴生津从心肺 肺主气,司呼吸,肺气宜宣,喜润,生命的正常活动有赖于肺之宣肃功能正常,肺润有度。若肺气失宣,或无形或有形之痰内生,则郁热扰心,痰火扰心,出现心力衰竭喘咳诸症,因此治疗心力衰竭要强调关注肺的作用,注重养阴生津、宣肺化痰[18]。临床药物常配伍灵芝、陈皮以止咳平喘化痰,强调“心肺”同治。

1.2.6 辨清虚实,巧用引经药物,注重量效平衡 心力衰竭总属本虚标实,虚实夹杂。心气虚是所有心力衰竭的根本,痰、水、瘀等实邪发生于疾病的不同阶段,病位涉及五脏而以心为中心。临床辨证时要注重分清虚实。治疗心力衰竭,需强调抓准病位,强调引药归经。常用引经药物包括虫类药物(如僵蚕、地龙等)、具有芳香走窜的理气药物(如菖蒲、郁金等)、活血类药物(如川芎、牛膝等)。张元素在《医学启源》中对脏腑的虚实补泻及药物的归经做了详细阐述,例如去脏腑之火,讲到“黄连去心火,黄芩泻肺火,白芍药泻肝火,知母泻肾火,木通泻小肠火”,所以在临床辨证治疗的过程中加以适当的引经药,可以使药力直达病所,效如桴鼓。

量效关系是目前临床需要关注的方面,对临床疗效起到决定性作用,常说的量效关系中的“量”包括3层意思:首先是剂量的量,即每味药物的剂量;其次是配伍的量,该方中理法方药治则治法所包含的几个方面,如既有益气养心,又兼有活血化瘀等;最后是数量的量,即该方中有几味药物组成。治疗心力衰竭时,辨证要到位,配伍宜简,用量不宜过大,药量不宜过多,如常用的黄芪与灵芝两味药,药简、功专、效卓,结构紧凑,法度分明,作用简捷干脆。

2 典型病例

病人,女,78岁,冠心病史 10 余年。近日,心悸气短,气喘加重,午后明显,动则尤甚,胸胁作痛,下肢浮肿,疲倦乏力,声低气怯,食纳一般,夜寐一般,精神差,大便次多,总量少,腰酸背痛,舌红苔少,中有细裂,脉结代。N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)608 pg/mL。西医诊断:心力衰竭。中医诊断:心力衰竭,气虚血瘀证。采取中西医结合治疗,常规西药治疗:地高辛片0.125 mg,每日1次;螺内酯片40 mg,每日1次;呋塞米片40 mg,每日1次。中医治以益气养阴、活血利水,组方:炙黄芪20 g,灵芝20 g,淫羊藿10 g,桂枝10 g,麦冬10 g,沙参10 g,丹参10 g,黄蜀葵花10 g,茯苓10 g,陈皮6 g。7剂,水煎温服,每日1剂,分2次服。

7 d后复查,气喘明显好转,下肢浮肿明显减轻。大便次数较前减少。效不更方,守方去益母草,继续服用15剂后,病人无明显胸闷气喘,稍感乏力,无胸胁痛,下肢水肿消退,纳寐可。

按:本例病人以心悸气短为主诉,故以心悸辨治,兼见气喘,动则尤甚,下肢浮肿,夜寐一般,精神差,舌红苔少,脉结代。结合病人 10 年余的冠心病病史,考虑久病失养,气血阴阳两虚,心失所养,血瘀水停,发为心悸。治疗当以益气养阴、活血利水为主。方中炙黄芪、灵芝益气养元、养心通脉,两者共为君药,共奏补心气之功。淫羊藿益精气、助真阳;桂枝温肾阳、助运水;麦冬与沙参养阴生津、益阴助阳,四药共为臣药,共奏养阴生津、温肾运水之功效。丹参、黄蜀葵花、茯苓佐以养血活血利水,陈皮行气活血。纵观全方补气温阳,药力强劲,扶助正气;配合活血利水,因势利导,祛邪养正,效如桴鼓。

3 小 结

《金匮要略》有云:“若五脏元真通畅,人即安和。”五脏病机相关理论对于心力衰竭的辨治具有重要指导意义,辨证时以心为要,心之气血阴阳俱损,注重辨虚实,因人而异;治疗上,强调三心同治[19],心之气血阴阳同调,分因治理,五脏同治,抓准病位,巧用引经药物,注重量效关系,使内得阴阳和调,外得气血生化运行畅达,五脏安和。注重摄生调养:重视肺卫,顺应四气,谨防风寒湿邪;疏肝养心,柔精养神;顾护脾胃,寒热有度;谨防肾毒性药物损伤先天之本。